原创力文档- 1、本文档共34页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
;;HLH的定义和分类;一种遗传性或获得性免疫调节功能异常导致的淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞异常激活、增殖和分泌大量炎性细胞因子引起的过度炎症反应综合征。;定义：由遗传性淋巴细胞毒功能受损或炎症活性相关基因缺陷导致。遗传方式主要为性染色体和（或）常染色体隐性遗传。目前报道的HLH相关基因100余种，相对明确的HLH致病基因有17种。
根据基因缺陷的特点，将原发性HLH归类如下：;定义：由肿瘤、风湿免疫性疾病、感染等多种诱因所致的严重炎症反应综合征，通常无已知的HLH致病基因缺陷及家族史。
目前认为很多继发性HLH也存在一定的基因背景，如原发性HLH相关基因的杂合改变及多态性，并且在遭受外界触发因素（如病毒感染等）的“二次打击”后表现出HLH发病。
继发性HLH的归类如下：;HLH诊断标准;;脑脊液细胞增多和（或）蛋白质升高。;HLH临床诊断路径;当患者出现临床上无法解释的持续发热，血细胞减少，伴脾肿大或肝功能异常时应当怀疑HLH的可能。;;;;;;当患者出现不明原因的持续发热，外周血细胞减少，伴脾肿大或肝功能异常时应怀疑HLH的可能。疑似HLH患者建议按以下流程进行诊断，见图1。
符合HLH诊断标准患者，及早进行病因筛查，指导后续治疗。;HLH的治疗路径;HLH的治疗主要分为两个阶段;治疗方案推荐——HLH-1994方案：;HLH-2004方案
HLH-2004方案推荐从治疗初始就同时加用环孢霉素A（CsA），HLH-1994方案中则是在8周诱导治疗后才加入CsA。
根据前瞻性临床研究结果和国际组织细胞协会推荐意见，HLH-1994方案为首选诱导方案。
部分轻型HLH和风湿免疫性疾病相关HLH可以单纯应用糖皮质激素冲击治疗。
一些特殊病原体（如杜氏利什曼原虫、布氏杆菌病等）感染相关HLH患者可以通过针对病原体的治疗后获得缓解，而无需加用免疫调节药物及细胞毒药物。
2.治疗疗程：
诱导治疗并不意味着必须给予8周的治疗。大部分继发性HLH患者应根据患者的具体情况评估病情，在达到完全的临床应答后做出是否停止HLH治疗的决策，及原发病明确后及时转入原发病治疗。;;;2.芦可替尼（ruxolitinib）
一种JAK1/2抑制剂（A级推荐，Ⅰb级证据）。;3.依帕伐单抗（emapalumab）
一种干扰素（IFN）-γ的单克隆抗体（B级推荐，Ⅱb级证据），能有效中和IFN-γ且控制过度炎症反应，原发性HLH经治患者有效率63%。;4.其他
;三、维持治疗;allo-HSCT的指征包括：
已证实为原发性HLH的患者.
难治性/复发性HLH.
严重中枢神经系统受累的HLH患者。
即使只有单倍体供者，allo-HSCT也可以积极进行。
移植应尽可能在药物治疗达到临床缓解后及时进行。风湿免疫性疾病相关HLH的患者并不推荐allo-HSCT，而难治性/复发性高侵袭性淋巴瘤相关HLH和EBV-HLH患者则可能从allo-HSCT中获益。
即使病因并未明确，患者一旦确诊HLH就应开始积极寻找供者，因为发病至移植的时间间隔是影响预后的因素。
HLH患者的供者筛选除了需要考虑年龄、HLA位点相合度、健康状况等，还需要评价供者是否存在与受者相关的疾病风险，如细胞毒功能（包括NK细胞活性、脱颗粒功能、HLH缺陷基因对应的蛋白表达等）和EBV-DNA等。
原发性HLH患者选择亲缘供者时应该进行HLH缺陷基因筛查。;确诊CNS-HLH的患者，病情允许时应尽早给予鞘内注射甲氨蝶呤（MTX）和地塞米松（Dex）。
根据年龄调整的剂量如下：
年龄1岁，MTX6mg/Dex2mg；
1~2岁，MTX8mg/Dex2mg；
2~3岁，MTX10mg/Dex4mg；
3岁，MTX12mg/Dex5mg。
每周鞘内注射治疗持续到中枢神经系统（临床和CSF指标）恢复正常至少1周后。;;针对HLH的治疗常常在潜在疾病明确之前就开始，全面的病因筛查将为HLH提供附加的治疗方案。
根据HLH临床严重程度和原发病特点制定个体化的治疗策略以提高临床疗效，改善转归结局。
不同类型HLH分层治疗路径见图2。;HLH疗效评估;诱导治疗期间，建议每2周评估一次疗效。
疗效评价指标包括血清sCD25、铁蛋白、血细胞计数、甘油三酯、噬血现象和意识水平（有CNS-HLH者）：
（1）CR：上述指标均恢复正常范围。
（2）PR：≥2项症状/实验室指标改善25%以上，个别指标需达到以下标准：
sCD25水平下降1/3以上。
铁蛋白和甘油三酯下降25%以上。
不输血情况下：中性粒细胞0.5×109/L者需上升100%并0.5×109/L，中性粒细胞0.5~2.0×109/L者需上升100%并恢复正常。
丙氨酸转氨酶400U/L者，需下降50%以上。
（3）无效（noresponse，NR）：未达到上述标准。
文档评论（0）