椎间孔入路的应用解剖课件.pptVIP

脊柱及椎间孔区的解剖Lee等以上、下椎弓根的内侧缘连线和外侧缘连线为界限，将椎间孔分为三个区。BEIS技术中央椎管为Ⅰ区，由内向外为入口区（Ⅱ区）、中央区（Ⅲ区）和出口区（Ⅳ区）。临床工作中，在脊柱正位像上，由内向外将脊柱分为Ⅰ~Ⅳ区。若置入工作套管时略偏向后方，即超过Ⅰ区，进一步推入后还会依次观察到硬脊膜的腹侧、对侧腰神经行走根的搏动。、腰椎侧方的血管、神经所以，BEIS技术不仅实现直接目标靶点精确彻底的减压、松解，而且，提供了更广阔的手术操作区域、更广泛的手术适应症，可以将椎管减压到对侧，也适用于双侧有影像学表现、双侧下肢有症状的患者。、腰椎侧方的血管、神经椎间孔区的解剖腰椎椎间孔上大下小，呈倒置的梨形，椎间孔是由相邻两椎骨的上下切迹所围成，有4个壁:上壁为上位椎弓根下切迹;下壁为下位椎弓根上切迹;前壁为上下椎体和椎间盘后缘及后纵韧带外侧部;后壁为关节突关节和黄韧带。其内还包含了腰神经根、丰富的动静脉、椎间孔韧带及脂肪组织等。三、椎间孔区的解剖椎间孔区的解剖椎间孔上宽下狭，神经根（出口根）位于椎间孔的上1/3-1/4部分，故椎间孔镜的工作通道应建立在椎间孔的中下段。腰神经根（出口根）出椎管后紧贴上一节段椎弓根的下缘行走，经椎间孔向前、下、外方行走并形成神经节，神经根离开硬膜囊后向前下外方行走，经椎间盘的前外侧与硬膜囊成夹角下行。腰骶神经根穿出椎间孔后随即分为腰神经前支、后支、脊膜支和交通支。后支至腰椎横突间韧带内侧缘的骨纤维孔处，分为腰神经后内侧支和腰神经后外侧支。反向持握镜头镜下方位观察腰神经根BEIS技术侧方椎间孔入路内镜下容易看到腰神经的行走根。镜下见其表面多数是压迫神经的髓核、纤维环等组织，有时与硬脊膜、神经根粘连明显时，有时见脂肪组织覆盖，去除这些结构、彻底减压后，会发现腰神经行走根的搏动或其表面充盈的血管。实际上，镜下看到的腰神经硬脊膜之前的一段神经，属于马尾神经，此时的搏动是硬脊膜的搏动行走根是在硬脊膜内、即将穿出，并非腰神经行走根自身的搏动。1、腰椎侧方的血管、神经2二、腰椎侧方的血管、神经若硬脊膜损伤后可能伤及的是马尾神经而不是单一的腰神经行走根。内镜下观察到腰神经出口根的周围被脂肪、筋膜等组织包绕难以发现，受到射频刺激后患者会出现下肢相应节段的不适症状，术中应考虑到该部位有腰神经神经出口根的存在并避免损伤。内镜下见硬脊膜囊内腰神经的行走根若穿刺针、骨钻在磨除上关节突时偏上或向前滑动，可能会挤压腰神经出口根产生症状；在椎间孔镜下，若工作套管过于向腹侧移动，会发现有脂肪组织覆盖，射频刺激后会产生下肢症状，是因为伤及了走行于椎间孔出口区的腰神经根（出口根）。在此处切勿应用髓核钳等器械钳夹或射频烧灼该处组织。去除部分L5上关节突后腹侧背侧尾端010203位于脊神经前后支、上关节突和横突根上缘构成的三角工作区。椎间孔镜yess技术经过“安全三角”，BEIS技术是经过上关节突入路。此“三角工作区”亦有腰升静脉和椎间静脉下支至腰静脉的连接支。这两条静脉管壁薄，管径大。经椎间孔入路内镜手术或下腰椎侧方手术入路时，经过椎间孔处的“安全三角”时，要防止损伤神经根，减少损伤血管后所导致的出血，另外也要充分考虑的在“安全三角”内，有时在腰升静脉和椎间静脉下支和腰静脉之间的存在粗大的交通支，也是导致出血的原因。三、椎间孔区的解剖安全三角(Kambin三角)椎间孔区的解剖BEIS技术侧方入路内镜手术时，需要在关节突关节囊处进行局部浸润麻醉。若穿刺针经上关节突上缘滑入椎间孔内经“安全三角”或其他部位进入椎管内硬模外腔，注射麻药后即形成硬膜外麻醉，此时患者对手术区域的感觉及下肢的感觉、肌力明显受到影响，影响患者的自身的感受，极其容易伤及神经根或马尾神经，导致患者瘫痪或者大小便障碍，所以不要将药物注入椎管内硬脊膜外。因椎间孔区被血管、神经、韧带、筋膜、脂肪组织所封闭，麻药阻滞关节突关节时，药液难以经椎间孔进入硬膜外间隙，即使增加药物剂量，也不必担心引起硬膜外麻醉后出现的感觉、肌力改变，所以只要在关节突关节部位麻醉就是安全、有效的。椎间孔区的解剖四、腰椎关节突关节关节突关节的形态腰椎的上关节突由椎弓根发出向内，与上一节腰椎的下关节突相接，后者由椎板发出，向外，因此椎间关节的方向呈失状位，但向下逐渐变为斜位，至腰5，几乎呈冠状位。腰5上关节突的关节面多数呈凹面型，少数为平面位，下关节突的关节面变化较大，以凸面型和平面型为主，其次为凹面型和波浪（或S形）型。关节面倾斜度的变化较大，两侧常不对称。上关节面与矢状面所成夹角，右侧平均为48.2°±12.2°，左侧平均为49.6°±12.3°；下关节面夹角，右侧平均