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美容整形手术风险免责承诺书

合同编号：__________

甲方（医疗机构名称）：

法定代表人：

地址：

联系方式：

乙方（患者姓名）：

性别：

年龄：

身份证号码：

联系方式：

地址：

一、引言

本《美容整形手术风险免责承诺书》（以下简称“本承诺书”）旨在明确美容整形手术过程中可能存在的风险以及双方的权利和义务。甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经充分协商，达成如下协议。

二、定义与解释

1.“美容整形手术”指乙方为改善外貌或修复身体缺陷，在甲方处接受的各类整形手术。

2.“手术风险”指手术过程中及术后可能出现的各种不良反应、并发症及其他不良后果，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、效果不理想等。

三、患者信息

1.乙方确认其提供的个人信息真实、准确、完整，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、过敏史等。

2.乙方同意甲方在手术过程中及术后根据需要使用其个人信息，但甲方应严格遵守相关法律法规，保护乙方的隐私。

四、手术信息

1.手术名称：[具体手术名称]

2.手术时间：[具体手术时间]

3.手术地点：[具体手术地点]

4.手术费用：[具体手术费用]，乙方应在手术前[具体时间]支付全部手术费用。

五、手术风险告知

（一）一般手术风险

1.感染：手术过程中及术后可能发生感染，导致伤口愈合延迟、局部红肿、疼痛等，严重时可能引起全身性感染。

2.出血：手术中可能出现出血情况，严重时可能需要输血或进行二次手术止血。

3.麻醉风险：麻醉过程中可能出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等意外情况。

4.瘢痕形成：手术后伤口可能会形成瘢痕，瘢痕的大小和程度因人而异，可能会影响外观。

（二）特定手术风险

1.[具体手术名称]可能导致的特定风险，如[列举该手术可能特有的风险，如鼻部整形手术可能导致鼻梁歪斜、假体移位等]。

2.乙方应充分了解上述手术风险，并在签署本承诺书前，认真阅读并理解甲方提供的《手术风险告知书》。

六、患者声明与承诺

（一）对风险的理解

1.乙方已充分了解手术的风险和可能出现的不良后果，包括但不限于上述一般手术风险和特定手术风险。

2.乙方明白手术风险是客观存在的，尽管甲方会采取合理的措施来降低风险，但并不能完全避免所有风险的发生。

（二）自愿选择手术

1.乙方是在充分了解手术风险的基础上，自愿选择接受本次美容整形手术。

2.乙方的决定是基于其自身的意愿和需求，而非受到任何外部因素的强制或影响。

（三）遵守医嘱

1.乙方承诺在手术前按照甲方的要求进行各项检查和准备工作。

2.乙方承诺在手术后严格遵守甲方的医嘱，包括但不限于饮食、休息、用药、复诊等方面的要求。

3.乙方如未能遵守医嘱，导致手术效果不理想或出现其他不良后果，应自行承担相应的责任。

七、医生职责与义务

（一）专业技能与注意义务

1.甲方应具备相应的医疗资质和专业技能，保证手术的安全和有效性。

2.甲方应在手术过程中严格遵守医疗操作规范，尽到合理的注意义务，避免因疏忽或过失导致乙方受到损害。

（二）告知义务的履行

1.甲方应在手术前向乙方详细告知手术的风险、过程、效果及可能出现的并发症等信息，保证乙方充分了解手术情况。

2.甲方应根据乙方的提问，进行耐心、详细的解答，消除乙方的疑虑。

3.手术后，甲方应及时向乙方告知手术的结果及注意事项，如发觉异常情况，应及时采取相应的措施进行处理。

八、术后护理与注意事项

1.甲方应向乙方详细说明术后护理的方法和注意事项，包括伤口护理、饮食禁忌、休息要求等。

2.乙方应按照甲方的要求进行术后护理，如保持伤口清洁、避免剧烈运动、按时服药等。

3.甲方应定期对乙方进行复诊，检查手术效果和恢复情况，及时发觉并处理可能出现的问题。

4.如乙方在术后出现异常情况，应及时通知甲方，甲方应根据情况提供相应的建议和治疗方案。

九、保密条款

1.甲乙双方应对本承诺书的内容及手术相关信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方透露。

2.甲方应妥善保管乙方的个人信息和手术资料，防止信息泄露。

3.如因一方违反保密条款给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

十、争议解决

（一）协商解决

1.本承诺书的履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

2.协商应在一方提出书面协商请求后的[具体时间]内开始，并在[具体时间]内达成解决方案。

（二）仲裁或诉讼

1.若协商不成，双方同意将争议提交至[具体仲裁机构名称]进行仲裁，仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。

2.或者，双方也可以向有管辖权的人民法院提起诉讼，通过法律途径解决争议。

十一、违约责任

1.若甲方未按照本承诺书的约定履行其职责和义务，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。

2.若乙方未按照