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眼科玻璃体腔注药术手术协议书7篇

篇1

甲方（医疗机构）：

乙方（患者）：

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就眼科玻璃体腔注药术手术事宜，达成如下协议：

一、手术基本情况

2.手术部位：眼部

3.手术目的：治疗眼部疾病，提高视力

二、手术费用及支付方式

1.手术费用：人民币______元

2.支付方式：乙方应按照医院规定的方式支付手术费用。具体支付方式包括：

（1）自付：乙方自行承担手术费用。

（2）医保：乙方通过医疗保险支付手术费用。

（3）其他：其他可行的支付方式，需经甲方同意。

三、手术时间及地点

1.手术时间：______年______月______日

2.手术地点：甲方医院眼科手术室

四、手术风险及注意事项

1.手术风险：眼科玻璃体腔注药术手术具有一定的风险，包括但不限于眼部感染、炎症、视力下降等。甲方应尽可能采取安全措施，降低手术风险。

2.注意事项：乙方在手术前应充分了解手术风险，并遵守甲方医院的各项规定。具体包括：

（1）按时到达医院，并完成术前检查。

（2）保持眼部清洁，避免感染。

（3）避免剧烈运动，以免对眼部造成损伤。

（4）如有异常症状，应及时就医。

五、术后护理及随访

1.甲方应在手术后为乙方提供必要的术后护理和随访服务。具体包括：

（1）术后换药：根据病情需要，定期更换眼部敷料。

（2）术后检查：定期进行眼部检查，确保视力恢复良好。

（3）随访指导：根据病情需要，提供合理的随访指导，如用药、饮食等。

2.乙方应积极配合甲方的术后护理和随访工作，并按照甲方的指导进行眼部护理和恢复。

六、违约责任及争议解决方式

1.违约责任：如因甲方原因未能按照协议约定进行手术，甲方应承担相应的违约责任。具体包括：

（1）赔偿损失：甲方应赔偿乙方因手术未能进行而产生的相关损失。

（2）补救措施：甲方应采取补救措施，如重新安排手术等。

2.争议解决方式：如双方因手术事宜产生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，可通过以下方式解决：

（1）仲裁：双方可约定将争议提交至相关仲裁机构进行仲裁。仲裁裁决具有法律效力，双方应履行仲裁裁决结果。

（2）诉讼：双方可约定将争议提交至人民法院进行诉讼。诉讼结果以法院最终判决为准。

（3）其他解决方式：双方可约定其他争议解决方式，如调解等。

篇2

甲方（患者）：________

乙方（医疗机构）：________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则，就眼科玻璃体腔注药术手术治疗事宜达成如下协议：

一、手术基本情况

1.患者姓名：________

2.性别：________

3.年龄：________

4.联系方式：________

5.住址：________

6.医保情况：________

7.婚姻状况：________

8.职业：________

9.病情简介：________

10.医生建议手术原因：________

11.其他家属或委托人姓名：________

12.其他家属或委托人联系方式：________

二、手术费用及支付方式

1.手术费用：人民币________元。

2.支付方式：银行转账，具体账户信息如下：

*户名：________

*账号：________

*开户行：________

三、手术日期和时间

1.手术日期：________年________月________日。

2.具体手术时间：________。

四、手术医院和科室

1.医院名称：________。

2.科室名称：眼科。

五、手术注意事项及风险

1.甲方应遵守医院的规章制度，服从医护人员的指导，确保手术顺利进行。

2.甲方需了解手术的基本流程和风险，并签署相关知情同意书。

3.在手术过程中，甲方如出现异常情况或不适，应及时告知医护人员。

4.甲方术后需按照医护人员的建议进行护理和康复，避免剧烈运动和过度用眼。

5.甲方应按时到医院复查，确保术后效果。

6.乙方将尽力保证手术的安全性和有效性，但手术仍存在一定的风险，如感染、出血、视网膜脱落等，需