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金属非金属矿山（尾矿库）建设项目安全设施设计审查申请表
项目名称
单位名称
企业性质
通讯地址
邮编
工作联系人
移动电话
电子邮箱
传真
项目审批核准单位
文件号
设计单位
资质等级
安全预评价单位
资质等级
设计能力（库容）
开采方式（筑坝形式）
项目总投资预算
其中：安全投入预算
项目简介：
项目重大危险源，主要危险、有害因素：
预评价报告意见和建议落实情况：
建设单位：
（盖章）
年月日
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