经皮肾镜碎石取石术 (3).ppt

关于经皮肾镜碎石取石术(3)第1页，共28页，星期日，2025年，2月5日经皮肾镜碎石取石术历史1955年Goodwin利用穿刺针行经皮肾穿刺治疗肾积水。1976年Femstram经皮肾镜取石(PCNL)成功。此后，经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结石。1983年Whitfield完成第一例经皮肾镜肾盂输尿管连接部内切开术，扩大了经皮肾镜的应用范围。80年代，随着ESWL和输尿管镜技术的普及，经皮肾镜一度进入低潮。近年来，认识到ESWL对肾脏有损伤作用，建立了经皮肾穿刺微造瘘技术，出现了更有效的激光、超声碎石方法，经皮肾镜技术又得到新发展。我院2008年率先在省内及垦区开展此项技术，目前完成精品肾镜手术500多例，基本上已经淘汰了开放手术取石术。第2页，共28页，星期日，2025年，2月5日适应症肾结石和输尿管上段结石的主要治疗方法①≥2.5cm的肾结石，尤其是铸型结石②体外震波碎石失败的肾结石③各种复发性肾结石；合并有肾盂输尿管连接部狭窄的肾结石；④输尿管上段结石第3页，共28页，星期日，2025年，2月5日禁忌症①全身出血性疾病②急性感染③严重脊柱后凸畸形和严重心肺功能不全致无法俯卧者④高位肾伴有肝大或脾大⑤缺血性心脏疾患第4页，共28页，星期日，2025年，2月5日手术方法麻醉方式：全麻/椎管麻醉手术体位（1）截石位：（2）俯卧位：第5页，共28页，星期日，2025年，2月5日第6页，共28页，星期日，2025年，2月5日并发症出血01感染02水电解质平衡紊乱03其他04第7页，共28页，星期日，2025年，2月5日出血影响因素：结石负荷、通道数目、扩张方式、患者体质明显出血8%，输血率5-18%分类：术中出血，术后出血，迟发性出血第8页，共28页，星期日，2025年，2月5日术中出血穿刺出血：肋间血管、段血管、叶间血管碎石出血：集合系统损伤，盏颈撕裂扩张出血：扩张器过深第9页，共28页，星期日，2025年，2月5日术中出血的预防穿刺点肾盏穹窿部进针扩张过程“宁浅勿深”操作时镜身摆动角度不易过大通道不易过多术前排除凝血功能及血液系统障碍第10页，共28页，星期日，2025年，2月5日术中出血的处理电凝止血，无效→停止手术，夹闭肾造瘘管，改二期手术造瘘管压迫不理想，血管造影→超选择性动脉栓塞，必要时肾切除术第11页，共28页，星期日，2025年，2月5日术后出血原因：导管刺激、结石残留、继发感染处理：绝对卧床，夹闭肾造瘘管，抗炎止血，输新鲜血浆、凝血酶原复合物等。对膀胱血块形成者，行生理盐水膀胱持续冲洗，或膀胱镜下血块清除。保守治疗无效时应及时行肾动脉栓塞术。第12页，共28页，星期日，2025年，2月5日第13页，共28页，星期日，2025年，2月5日感染这是可能导致最为严重后果的并发症，在临床上，有不少医师在经历了感染带来的严重并发症后认为严重感染导致的尿源性败血症比出血及损伤更可怕。第14页，共28页，星期日，2025年，2月5日危险因素1、术前尿培养阳性2、肾功能不全3、手术时间过长或灌注压力过大4、集合系统内压力过高（有研究显示：当肾盂内压超过30mmHg、持续时间10min，患者发热率、疼痛指数均高于低压冲洗者）第15页，共28页，星期日，2025年，2月5日预防措施1、增大操作通道2、保持术中水流出通畅、降低肾盂内压3、对鹿角形结石及存在尿路感染的患者术前应用抗生素4、缩短手术时间5、EMS等负压设备6、术后及时、足量、有效、选择性抗生素第16页，共28页，星期日，2025年，2月5日邻近脏器损伤肺脏发生率2.3-3.1%，12肋上穿刺10%。B超引导穿刺或呼气末穿刺可减少发生处理：停止手术，明显血、气胸放置胸腔闭式引流结肠发生率0.2-0.8%，马蹄肾和高龄是结肠损伤两个高危因素，腹膜后脂肪缺乏及有腹部手术史也是易发因素肝脏和脾脏罕见，个案报道。术前认真阅片，术中穿刺B超仔细观察。第17页，共28页，星期日，2025年，2月5日水电解质平衡紊乱液体外渗和吸收是PCNL的一个特点。灌注压力过高、引流不畅和集合系统穿孔或撕裂等，可导致液体外渗到腹膜后、腹腔、胸腔，造成腹膜后积液、腹腔积液、胸腔积液。腹膜后及腹腔积液可引起麻痹性肠梗阻和假性腹膜炎。灌注液的大量吸收可引起循环过负荷、低钠血症、代谢性酸中毒，类似于TUR综合征，可造成致命威胁。液体吸收也可能与非感染发热有关第18页，共28页，星期日