护士交班报告的书写范文(实用4).docx

研究报告

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护士交班报告的书写范文(实用4)

一、病人概况

1.1.病人基本信息

(1)患者姓名：张三，男，现年58岁，身份证号码患者于今日上午8时30分因急性心肌梗死入院治疗。患者既往有高血压病史20年，糖尿病病史15年，长期服用降压降糖药物。患者入院前一周出现胸部疼痛，伴出汗、恶心、呕吐等症状，自行服用硝酸甘油后症状未缓解，遂来我院就诊。

(2)患者入院时生命体征：体温37.5℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。患者神志清醒，精神萎靡，面色苍白，全身无力。体格检查发现心前区有压痛，心电图提示急性前壁心肌梗死。患者已行冠状动脉造影术，植入支架一枚，目前病情稳定，正在监护室内接受治疗。

(3)患者目前用药情况：已给予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙等抗血小板聚集和抗凝治疗；给予硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等扩张冠状动脉药物；给予他汀类调脂药物降低血脂；给予降糖药物控制血糖。患者饮食以低脂、低盐、高纤维为主，每日监测血糖、血压、心率、心律等生命体征。

2.2.病人入院诊断

(1)患者入院诊断为急性前壁心肌梗死，这是由于冠状动脉的急性闭塞导致心肌缺血坏死所致。患者入院时心电图表现为ST段抬高型心肌梗死，结合临床症状和实验室检查结果，确诊为急性前壁心肌梗死。

(2)患者入院时伴有高血压病和糖尿病，这两种慢性疾病可能加重了心肌梗死的严重程度，并对患者的预后产生不良影响。高血压病导致冠状动脉粥样硬化，糖尿病则加剧了血管内皮的损伤，增加了心肌梗死的风险。

(3)患者入院时的心肌酶谱检查结果显示肌酸激酶（CK-MB）和肌钙蛋白（cTnI）水平明显升高，这是心肌梗死的特异性标志物，进一步证实了急性心肌梗死的诊断。同时，患者的超声心动图检查也显示左心室射血分数（LVEF）降低，提示心肌收缩功能受损。

3.3.病人病情变化

(1)患者入院后，病情经过初期治疗，于入院第二天出现胸部疼痛加剧，伴有大汗淋漓，面色苍白，血压下降至90/60mmHg。经紧急心电图复查，提示心肌梗死范围扩大，考虑为再灌注治疗后的再发心肌梗死。

(2)患者在入院第三天，体温开始升高，最高达38.5℃，伴有咳嗽、咳痰，痰液呈黄色。血常规检查显示白细胞计数升高，考虑可能存在肺部感染。患者已给予抗生素治疗，并密切监测体温和呼吸状况。

(3)在治疗过程中，患者于入院第五天出现恶心、呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物。腹部检查发现右上腹压痛，肌紧张，考虑可能存在急性胆囊炎。患者已暂停抗血小板药物，并给予解痉、止痛及抗感染治疗。

二、治疗与护理措施

1.1.治疗方案执行情况

(1)患者入院后，根据急性心肌梗死的诊疗指南，立即给予抗血小板聚集治疗，包括口服阿司匹林和氯吡格雷，以预防血栓形成。同时，给予低分子肝素钙进行抗凝治疗，以降低血栓风险。患者已连续应用上述药物三天，目前未出现出血等不良反应。

(2)患者入院当天接受了冠状动脉造影术，并成功植入一枚支架。术后，患者接受了抗心肌缺血治疗，包括静脉滴注硝酸甘油和单硝酸异山梨酯，以扩张冠状动脉，改善心肌血流。治疗期间，患者的心电图监测显示心肌缺血症状有所改善。

(3)患者入院后，医生根据患者的心肌酶谱和心电图变化，调整了抗心肌梗死的治疗方案。除了上述抗血小板和抗凝治疗外，患者还接受了抗血小板聚集药物波立维和抗凝药物华法林。同时，患者接受了降脂治疗，以控制血脂水平，预防动脉粥样硬化的发展。

2.2.护理措施执行情况

(1)患者在监护室内接受治疗期间，护理人员严格按照医嘱进行护理。患者被安置在舒适、安静的病房中，保持室温在22-24摄氏度，湿度在50-60%。患者床铺保持整洁，每日两次进行皮肤护理，预防压疮发生。此外，护理人员密切观察患者的生命体征，每小时监测一次血压、心率、呼吸和体温。

(2)针对患者的心理状态，护理人员进行了耐心细致的沟通，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪。通过与患者的交谈，了解其对病情的了解程度和对治疗的配合意愿。同时，护理人员向患者解释了治疗的目的和过程，增强患者的治疗信心。此外，护理人员还与患者家属保持联系，共同关注患者的心理需求。

(3)护理人员严格执行饮食护理计划，根据患者的病情和营养需求，制定了个性化的饮食方案。患者每日三餐定时定量，保证营养均衡。对于食欲不佳的患者，护理人员及时调整饮食，采用流质或半流质食物，并协助患者进行口腔护理，保持口腔清洁。在患者病情稳定后，逐步过渡到普通饮食，并根据患者的恢复情况，调整饮食结构。

3.3.特殊护理记录

(1)患者入院后，由于病情较为严重，护理人员在特殊护理记录中详细记录了患者的病情变化和护理措施。在记录中，特别关注了患者的血压、心率、呼吸和体温等生命体征，以