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脾胃病当寒热并用

脾胃病经常发生寒热错杂的病证，且不论外感内伤，皆可造成寒热错杂的状态。为什么脾胃容易受损呢？就是因为脾胃的生理、病理特点。但寒热错杂和寒热并用的问题还需注意。寒热错杂是证候，而用寒药和热药来治疗寒热错杂证就叫寒热并用。寒热错杂的认知和辨证在临床上就显得更为重要。

寒热并存在临床上多见，辨证起来貌似简单，但能剖析到位，条理分明非常困难，立法择药也并非易事。我们希望处方用药和证候有一致性，比如寒证热药或者热证寒药，是我们临床用药的基本原则。但疾病是复杂的，很少和教科书完全一致，人的五脏六腑各有盛衰，如果脏腑功能亢进，就出现热证，脏腑功能衰退，就产生寒证，脏腑各司其职、虚实各异，寒热错杂、交织发病。

寒热错杂证，治疗的时候既要有者求之，无者求之，又要盛者责之，虚者责之，所以处方用药就需要寒热并用。临床上主要的难点就是辨明五脏六腑的寒热状态，搞清楚寒热在上在下，在表在里，在三焦何处，在六经何处；寒证、热证孰多孰少，治疗中寒药用多少，热药用多少，我们如何辨析，这是关键。

治肝经火郁，胃疼，吞酸，吐酸，左金丸能治，连附六一汤也能治，用黄连、吴茱萸，还是用黄连、附子？用量是6:1还是6:4？这要仔细研究。古代和近代的先贤都费了不少脑筋，也制定了不少有效方剂。

比如《伤寒论》的113个方，寒热并用者占了将近一半，像小柴胡汤、五个泻心汤、黄连汤、大黄附子汤、乌梅丸等等都是寒热并用。《金匮要略》262个方，寒热并用者占了将近1/5，常用的薏苡附子败酱散、竹皮大丸、大黄附子细辛汤等等都是如此。这些方剂都有很好的临床效果。

后人制方就更多了，如唐王焘《外台秘要》的驻车丸，金李东垣《兰室秘藏》的滋肾通关丸，元朱丹溪《丹溪心法》的左金丸、六郁丸、二妙散等等，还有宋《太平圣惠方》的金铃子散，明韩懋《韩氏医通》的交泰丸。清张锡纯《医学衷中参西录》的秘红丹，用以伐肝和胃，降逆止血，治疗屡服他药不效之吐血、尿血确实有效果。

再次强调，寒热并用的辨证关键是，首先要知道错杂之寒热的位置，是在上在下，在表在里，还是在半表半里，在上焦、中焦还是在下焦，在何脏何腑。再就是错杂之寒热的权重和缓急，寒有几分、热有几分，孰轻孰重、孰急孰缓。我们知道寒热并用的适应证，适应证分析到位，立法遣方、寒热并用治疗寒热错杂证就有的放矢。