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病历书写规范助理.ppt

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3.一般资料填写要求:年龄:成人以岁计,1岁以内以月计,1月以内以天计职业:应写明具体职业及工种出生地:应写明省、市及县别住址:应注明县、乡、村、组入院时间和记录时间:应写具体日期病史陈述者:如由家属或其他人代述时,应写明代述者与患者的关系联系电话:一定要问清楚填写入院方式:步行、抬送、抱送、平车等*儿科病历不用写婚姻、电子邮件,新生儿病历不用写入院方式,添加联系人(患儿父母)主诉:主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。?目的:(1)通过主诉指向患病的主要系统??(2)病程的长短,急性或慢性;????

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