颅脑手术的麻醉.ppt

减少脑脊液脑室穿刺引流腰穿引流第23页，共59页，星期日，2025年，2月5日脑血管收缩剂硫贲妥钠利多卡因异丙酚等。第24页，共59页，星期日，2025年，2月5日降温可使脑血流降低，脑氧代谢降低。体温每降低1?C，脑耗氧量降低5%。低温以35～32?C为准，先给予冬眠药以控制机体御寒不良反应，然后施行物理降温，用冰袋置于四肢大动脉处，头戴冰帽，控制体温降至预定温度。最适用于严重脑外伤病人，低温可增加未被破坏脑细胞对缺氧的耐受力，伤后3小时内开始降温的疗效最好。低温治疗中应避免寒颤发生，否则全身耗氧增加。第25页，共59页，星期日，2025年，2月5日血脑屏障第26页，共59页，星期日，2025年，2月5日血脑屏障血脑屏障（BloodBrainBarrier,BBB）的结构基础是脑毛细血管的内皮细胞，围绕着脑血管形成一个五层的粘连物，阻止了细胞之间的分子通道。在健康大脑，分子通过血脑屏障的唯一通道是分子自身穿过内皮细胞。第27页，共59页，星期日，2025年，2月5日改变血脑屏障的因素颅内肿瘤可破坏血脑屏障；高血压、高热、持久高碳酸血症和头部外伤也可破坏血脑屏障；长时间低氧（6～12小时）可出现不可逆性血脑屏障破坏；脱水利尿药可使毛细血管内皮细胞皱褶，发生细胞连接破坏；类固醇类药物地塞米松具有稳定和修复已破坏的血脑屏障作用。第28页，共59页，星期日，2025年，2月5日血脑屏障完整病人的输液水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的移动取决于血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异。水分子过多进入脑组织可以加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注。神经外科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注，防止血浆渗透浓度降低。第29页，共59页，星期日，2025年，2月5日血脑屏障破坏病人的输液血脑屏障破坏时，不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。为达到血液动力学稳定和尽快扩容，以输注胶体液和血液制品为宜，1L等渗盐水提高血管内容量约200ml；1L5％白蛋白提高500ml；1L羟乙基淀粉提高750ml。过分限制输液量是不明智的，补液不足可导致血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持，加重脑损伤。第30页，共59页，星期日，2025年，2月5日麻醉前评估和准备第31页，共59页，星期日，2025年，2月5日术前评估与准备颅内压（ICP）急剧增高与脑疝危象，需采取紧急脱水治疗，以缓解颅内高压和脑水肿。对呼吸困难严重缺氧者，尽快建立有效通气。低血压和心率增快者，应查明原因。闭合性颅脑外伤或脑瘤病人，一般极少出现低血压和快心率，一旦出现提示并存有其它合并症，如肝脾破裂、骨折等，应及时输液、补充血容量、纠正休克后方可手术，必要时对颅脑和其它损伤部位同时手术止血。第32页，共59页，星期日，2025年，2月5日术前评估与准备长期颅内高压、频繁呕吐、不能进食、有脱水及电解质紊乱者，术前应尽量纠正，同时采取降颅压、高营养及纠正电解质紊乱，待衰竭状态改善再开颅手术。脑损伤、高血压脑出血等病人常因血小板释放活性物质促成并发脑血管痉挛，其危害程度取决于脑缺血累及的范围，应予及时纠正，否则易导致不可逆性全脑缺血损伤，严重者致残、昏迷甚至死亡。对癫痫状态应在术前使用抗癫痫药和镇静药以制止癫痫发作。第33页，共59页，星期日，2025年，2月5日术前评估与准备神经外科手术病人使用术前药应慎重，特别是已有颅内压增高的病人对中枢神经抑制药往往特别敏感，因此一般不必使用。第34页，共59页，星期日，2025年，2月5日麻醉药和麻醉方法第35页，共59页，星期日，2025年，2月5日麻醉药物选择原则：①诱导快，半衰期短；②镇静镇痛强，术中无知晓；③不增加颅内压和脑代谢；④不影响脑血流及其对CO2的反应；⑤不影响血脑屏障功能，无神经毒性；⑥临床剂量对呼吸抑制轻；⑦停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；⑧无残余药物作用。第36页，共59页，星期日，2025年，2月5日麻醉药物选择---异丙酚按2mg/kg静脉注射，可使脑血流、脑代谢、颅内压降低，脑血管阻力增加；随着剂量加大，可明显降低动脉血压，因此对颅内高压病人要特别注意，避免影响颅内灌注压。第37页，共59页，星期日，2025年，2月5日麻醉药物选择---依托咪酯依托咪酯具有脑保护作用，特别适用于心功能不全的神经外科手术病人。麻醉诱导剂量为0.15～0.3mg/kg，因可能抑制肾上腺皮质功能，故不宜连续静脉输注。第38页，共59页，星期日，2025年，2月5日麻醉药物选择---七氟烷吸入0.5～1MAC时，CBF增加，ICP