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直肠阴道瘘诊疗进展2025

直肠阴道瘘(RVF)是一种女性特有的疾病，具有发病率低、治疗复杂、易复发等特点。该病往往给患者身心造成巨大痛苦，带来沉重的治疗负担，极大影响女性患者生活质量。目前对RVF的诊断、治疗以及特殊类型RVF诊治等诸多方面尚缺乏普遍认可的统一标准，本文就RVF最新诊疗进展进行综述。直肠阴道瘘(rectovaginalfistula,RVF)是一种女性特有的疾病，表现为直肠与阴道之间互相连通的病理性通道，其病情复杂，个体间差异大，通常需要对患者情况作准确评估后制定个性化治疗方案，目前对于其治疗模式尚缺乏统一标准。本文结合RVF最新研究成果进行综述。

一、概述

(一)病因及发病率RVF病因包括创伤、炎症性肠病、肿瘤、放射性损伤、感染等，其中产伤为最主要致病因素。近年来随着我国克罗恩病

(Crohnsdisease,CD)患病率及发病率持续上升，女性CD患者RVF

患病风险显著增加，目前CD已成为RVF第二大病因。此外，RVF为中低位直肠癌术后难治并发症之一，其与女性复杂的盆腔解剖结构有关，相关发生率在1.9%~3.4%不等[1,2]。

(二)分类根据瘘口位置可分为高、中、低位RVF:瘘口位于直肠上段与子宫颈以上的穹窿部为高位瘘；位于肛管与后阴唇系带处为低位瘘；中位瘘位于二者之间。在选择手术入路方式时，高位瘘多为经腹入路，低位瘘多为经会阴、直肠、阴道入路。Chong等[3]的研究分析1391例

RVF患者得出：经腹入路术后并发症发生率为25.2%,明显高于经会阴入路和经阴道/肛门入路(经会阴入路：15.8%;经阴道/肛门入路：10.6%)。还可结合瘘管的大小、病因、位置分为单纯性瘘和复杂性瘘：单纯性瘘直径2.5cm,由感染或创伤所引起，瘘管位于直肠阴道隔中下段；复杂性瘘直径2.5cm,为炎症性肠炎、放射性损伤、肿瘤或经多次修复的患者，

瘘管位于直肠阴道隔中上段。此外，部分学者根据影像学特征及肠镜检查结果将直肠癌术后RVF分为单纯性RVF、RVF伴死腔、RVF伴吻合口狭窄、RVF伴死腔及吻合口狭窄4种类型，进而根据不同类型决定修复方式，如吻合口狭窄RVF需再次切除重新吻合，伴死腔RVF则需引流[4]。

二、诊断RVF患者常自诉有粪便或恶臭脓液自阴道流出，瘘口较小时可见气体逸出，常伴性交痛、阴道炎、尿道炎、腹痛等局部或全身症状。低位RVF在视诊即可见直肠阴道之间的缺损，直肠指检、直肠阴道双合诊可触及瘘管走行及瘘口位置，直肠镜或阴道镜可辅助观察瘘管情况[5]。临床医师仅凭借体格检查难以彻底明确情况，常借助MRI、CT、超声、亚甲蓝试验、瘘管造影等辅助检查手段进行更为准确的评估，提高术前检出率。超声检查可实时动态显示瘘管及周围组织情况，且检查过程方便快捷、安全无害，最新研究中RVF术前直肠腔内超声联合会阴超声的瘘管检出率达88.4%[6]。

三、治疗

(一)保守治疗保守治疗手段包括清创、使用抗生素、调节大便、温水坐

浴等，适用于创伤性RVF且瘘管直径较小、周围组织血供良好者，约52%~66%的患者可在保守治疗后实现瘘管愈合[7]。部分学者认为当患者症状较轻，性功能、消化功能和泌尿功能正常、生活质量和心理状态良好时，应选择保守治疗，以避免手术治疗所带来的疼痛、并发症、复发等风险[8]。

(二)手术治疗RVF手术修补最终目的是建立有良好血供的直肠阴道隔，手术方式的选择需综合考虑病因、瘘管位置、走行、数量、与括约肌关系等。通常情况下，创伤所导致的RVF周围组织血运良好，无其他病变，更利于瘘管术后愈合，治愈率相对较高；而炎症性肠病、肿瘤、放射性治疗等相关RVF周围组织情况较差，细胞再生能力低，瘘管愈合更加困难。Karp等[9]回顾性分析中，非产伤RVF患者手术修复失败率为40%,较产伤RVF增加了近4倍。RVF经多次修补后瘘管愈合率可明显提高。S?derqvist等[10]研究结果表明，外伤所致RVF愈合率远高于炎症性肠炎和隐窝腺感染RVF,同时外伤所致RVF在多次修复后瘘管愈合率从45.9%提升至91.7%。CD炎症刺激可引起全身症状，相关RVF具有手术困难、愈合缓慢、易反复发作的特点，治疗上相对棘手。此类患者宜在术前使用抗生素、免疫抑制剂及生物制剂等控制炎症，待瘘管充血、水肿完全消退且直肠镜下无炎症活动时，再行手术修复。