神经科急症识别与处理wuyun.ppt

哈医大二院神内二科吴云如何应对神经科的抢救？

独特的临床思维方式传统专科有病抢救什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方

抢救原则复苏并维持生命体征保护重要脏器功能控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提供可能性并创造最佳条件生命体征暂时平稳能耐受转科时必要可转ICU，但ICU不是医生的避难所！

危重病情判断即死的／非即死的下颌样呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面积AMI／胸膜炎器质性的／功能性的

神经科能遇到哪些急症呢？神经科原发病急症：脑疝癫痫持续状态呼吸肌麻痹

内外科相关急症：心跳骤停或心源性猝死肺栓塞休克急性心力衰竭上消化道大出血急性呼吸窘迫综合症神经科能遇到哪些急症呢？

颅内压不断增高，其自动调节机制失代偿，部分脑组织从压力较高向压力低的地方移位，通过正常生理孔道而疝出，压迫脑干和相邻的重要血管和神经，出现特有的临床表现并危及生命。a大脑镰疝b小脑幕切迹疝：也称颞叶沟回疝c.中心疝d.颅外疝e.枕骨大孔疝一、脑疝(Brainherniation)

脑疝分类小脑天幕疝（又称小脑幕切迹疝、天幕裂孔疝）下降疝上升疝枕骨大孔疝（又称小脑扁桃疝）小脑幕孔中心疝大脑镰下疝（又称扣带回疝）

临床以小脑天幕疝和枕骨大孔疝多见大脑镰疝也颇多见，但临床症状不重，影响不大，所以不被临床重视小脑幕裂孔上疝少见，但一旦发生可严重危害生命

脑疝的观察颅内压增高“三主征”头痛：随颅内压增高而进行性加重，以胀痛和撕裂痛多见。呕吐：呈喷射状，易发生于饭后，可导致水电解质紊乱。视乳头水肿：重要客观体征，患者表现为视物不清。

视乳头水肿视乳头水肿视乳头水肿视乳头水肿

脑疝临床分期前驱期——突发意识障碍或加重，剧烈头痛、烦躁不安、频繁呕吐、呼吸加深加快、脉率增快、血压上升或体温升高等代偿期——意识障碍加深，呼吸深而缓，脉搏变缓、体温、血压继续上升，肌张力增高等衰竭期——呼吸循环衰竭

小脑幕切迹疝颅内压增高的症状意识改变瞳孔改变运动障碍生命体征的紊乱

小脑幕切迹疝

枕骨大孔疝——危险！剧烈头痛，反复呕吐颈项强直、疼痛生命体征紊乱意识改变出现较晚瞳孔变化晚期出现，对称，先缩小后散大呼吸障碍早期出现，可呼吸骤停

枕骨大孔疝

大脑镰下疝一般见于一侧额顶上部占位病变，将同侧半球内侧面的扣带回和额叶上部经大脑镰前下缘的2/3处挤压向对侧，突至胼胝体池内

大脑镰下疝脑出血和坏死：疝出的扣带回背侧受大脑镰边缘压迫形成压迹，受压处的脑组织发生出血和坏死脑梗死：大脑前动脉的胼胝体支也可受压引起相应脑组织梗死下肢轻瘫、排尿困难－－内脏中枢有关（中央旁小叶受压）

处理大剂量快速脱水密切观察瞳孔、意识、生命体征向主要亲属交代病情告病危，并告知已经进行的处理和可能进行的外科干预，明确利弊，同时请脑外科急会诊如果呼吸循环衰竭预后极差

二、癫痫持续状态癫痫持续状态(statusepilepticus)，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30min以上不自行停止。长时间(30min)癫痫发作若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高。

处理1.从速控制发作(1)选择用药原则先选用速效AEDs静脉给药，首次用药必须足量。发作控制不良时应毫不迟疑地重复给药。顽固性病例应多种药物联合使用。控制发作后应给予足够的维持量，患者清醒后改用口服抗痫药，并进一步查明病因

(2)常用药物：地西泮(安定)10%水合氯醛(chloralhydrate)氯硝西泮(氯硝安定)劳拉西泮(氯羟安定)异戊巴比妥利多卡因(lidocaine)苯妥英(苯妥英钠)丙戊酸钠(丙戊酸)苯巴比妥(phenobarbital)副醛如上述方法均不能控制发作，可用硫喷妥钠静脉注射或乙醚吸入麻醉！

2.有效的支持和对症治疗——很关键！吸氧吸痰维护生命体征做好舌咬伤、摔伤和骨折的防护防治脑水肿控制感染完善相关检查纠正发作引起代谢的紊乱，并给予营养支持治疗。

三、呼吸肌麻痹格林-巴利综合征--累及呼吸肌者重症肌无力危象严重的低钾型周期性瘫痪急性脊髓炎--累及高颈髓者

处理密切观察呼吸情况定时做血气分析当肺活量下降至正常的25％～30％→血氧饱和度降低→血气分析动脉氧分压值低于70mmHg→气管插管/气管切开→呼吸机辅助呼吸加强气管切