治疗退费协议书（2篇）.docx

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治疗退费协议书

甲方（医疗机构）：________________

地址：________________

联系电话：________________

乙方（患者）：________________

身份证号：________________

地址：________________

联系电话：________________

鉴于甲方为乙方提供医疗服务，为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本治疗退费协议书。

一、协议内容

1.甲方为乙方提供如下医疗服务：________________（具体治疗项目及内容）。

2.乙方应按照甲方制定的收费标准支付治疗费用。治疗费用共计人民币：____元整（大写：________________）。

3.乙方在治疗过程中，如因自身原因要求退费，应遵守以下规定：

（1）在治疗开始前，乙方有权要求全额退费。

（2）在治疗过程中，乙方要求退费的，甲方将根据乙方已接受的治疗项目及实际发生费用，扣除相应费用后，退还剩余费用。

（3）在治疗结束后，乙方要求退费的，甲方将不予退还治疗费用。

4.退费流程：

（1）乙方提出退费申请，向甲方提交书面退费申请，并说明退费原因。

（2）甲方收到乙方退费申请后，应在3个工作日内进行审核。

（3）审核通过后，甲方应在5个工作日内退还相应费用至乙方指定账户。

二、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

3.本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。

甲方（医疗机构）：

（签字/盖章）

乙方（患者）：

（签字/盖章）

签订日期：____年____月____日

治疗退费协议书（二）

甲方（医疗机构）：____________________

乙方（患者）：____________________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的原则基础上，就乙方在甲方进行治疗过程中涉及的退费事宜，达成如下协议：

一、协议背景

1.乙方因疾病需要到甲方进行治疗，甲方为乙方提供相应的医疗服务。

2.乙方在治疗过程中，如因个人原因或其他非甲方原因需要终止治疗，乙方有权要求退费。

二、退费条件

1.乙方在治疗过程中，如因以下原因要求退费，甲方应予以办理：

（1）乙方因个人原因不能继续治疗，且提前通知甲方。

（2）甲方未能按照约定时间、质量提供医疗服务。

（3）甲方违反医疗法规，导致乙方受到损害。

2.以下情况，甲方不予退费：

（1）乙方在治疗过程中，因自身原因导致治疗无法继续。

（2）乙方在治疗过程中，因病情恶化导致治疗无法继续。

（3）乙方在治疗结束后，对治疗效果不满意。

三、退费流程

1.乙方要求退费时，应向甲方提交书面申请，说明退费原因。

2.甲方在收到乙方的退费申请后，应在3个工作日内进行审核。

3.审核通过后，甲方应在5个工作日内办理退费手续。

4.退费金额以乙方实际支付的医疗费用为准，扣除已发生的医疗成本和合理费用。

四、其他事项

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

3.本协议的修改、补充，经双方协商一致后，以书面形式作出，与本协议具有同等法律效力。

4.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

甲方（医疗机构）：

（盖章）

乙方（患者）：

（签字）

签订日期：____________________