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2024年工伤赔偿协议官方版

甲方（用人单位）：_____

乙方（工人）：_____，男，_____岁，身份证号：_____

乙方于____年____月____日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤

害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治

疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等

自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应

当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲

方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期

间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一

次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用（以下合

并简称“一次性补助金”），合计人民币5000元（大写：_____伍仟

元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可

能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的

方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不

任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费

用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后

即发生法律效力。

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6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面

切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任

何问题均与甲方无关。

甲方（负责人）签字：_____乙

方签字：_____

日期：____

日期：_____

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协议人：_____厂（以下简称甲方）

协议人：_____（以下简称乙方）

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日_____，

乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发

后，甲方将乙方送到医院进行治疗____日，并支付了全部医疗费用。

____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。

为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原

则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：_____

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次

性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经

济补偿等各项费用共计_____元整（小写）;

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权

利;

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五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备