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2024年一次性工伤赔偿协议

用人单位：_____

劳动者：姓名：_____，身份证号：_____，电话：_____根据《中

华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人

民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民

政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条

例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在

平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共

同遵守、履行。

第一条____年____月____日_____时左右，_____在_____，做

_____工作时，发生_____。____年____月____日经西安市人社局认

定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权

利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人

单位给予其如下工伤待遇：

（1）医疗费及后续治疗费用为：____________________________;

（2）误工费（含医疗期间及出院之后的康复期）为：

_____________;

（3）其他费用（含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助

金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等）为：

____________;

（4）前述费用计人民币：_______________________________。

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对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起____日内全

额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他

人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

第四条自____年____月____日起，用人单位与劳动者之间的劳动

合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其

他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起____日

内办理解除劳动关系的相关手续（如工作交接等）。

第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用

人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将

已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿

款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不

再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此

给用人单位造成的一切经济损失。

第七条本协议自双方签章之日起生效。

第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有

同等法律效力。

第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委

员会进行仲裁。

第十条本协议于____年____月____日签订于甲方办公室。

用人单位（盖章）：_____劳动者（签字）：

经办人（签字）：

工伤事故一次性赔偿协议书范本

甲方（单位）：_____地址：法定代表人：

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