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研究报告

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医用内窥镜报告

一、患者基本信息

1.患者姓名

(1)患者姓名：张伟，男，37岁，汉族，已婚，居住在XX市XX区。患者因反复出现上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，于2023年4月1日就诊于XX医院消化内科。

(2)患者张伟自述，近一个月来，上腹部疼痛呈间歇性发作，疼痛部位位于右上腹部，疼痛性质为隐痛，有时伴有胀痛，疼痛程度为轻度至中度。患者曾在当地诊所就诊，给予解痉止痛药物治疗，症状有所缓解，但并未完全消失。患者否认有胃病史、胆道疾病史、传染病史等。

(3)患者张伟既往体健，否认有重大手术史、药物过敏史。患者否认有吸烟、饮酒等不良生活习惯。家族中无类似病史。患者否认有精神心理疾病史。患者职业为办公室文员，工作环境良好，生活作息规律。

2.性别

(1)患者性别为男性，37岁，符合成年男性生理和心理特征。患者体态中等，身高约175cm，体重约70kg，体型适中，无显著肥胖或消瘦。患者在日常活动中表现出良好的身体机能，能够胜任一般工作强度，且体力充沛。

(2)在心理特征方面，患者表现出男性典型的性格特点，如较为内向、沉着冷静、责任心强。患者在面对压力和挑战时，能够保持理智，善于分析和解决问题。同时，患者也具有强烈的家庭观念和社会责任感。

(3)在社会交往方面，患者具有良好的沟通能力和人际关系。与同事、朋友交往中，患者能够坦诚相待，乐于助人。患者善于倾听他人意见，能够在团队中发挥积极作用，具有较强的组织协调能力。在家庭生活中，患者关心体贴家人，能够承担家庭责任，为家庭成员提供温馨和谐的生活环境。

3.年龄

(1)患者年龄为37岁，正处于中年阶段，这个年龄段的人群通常处于职业生涯的稳定期，家庭责任也较为重大。患者的工作性质为办公室文员，工作环境相对稳定，有助于保持良好的生活习惯和工作状态。在日常生活中，患者注重饮食均衡，适量运动，保持良好的作息时间，这些都对维持中年人的健康起到了积极作用。

(2)37岁的年龄对于男性来说，正处于身体机能的黄金时期，身体各项指标相对稳定，抗病能力较强。然而，这个年龄段的人群也面临着一定的健康风险，如心血管疾病、高血压、糖尿病等慢性病的发病率逐渐上升。因此，患者对自身健康状况的关注度较高，定期进行体检，以便及时发现并处理潜在的健康问题。

(3)在心理发展方面，37岁的患者已经形成了较为成熟的世界观和价值观，能够理智地面对生活中的挑战和困难。患者在家庭和工作中承担着重要角色，对家庭成员的关爱和责任感较强。此外，患者在社会交往中也能够保持良好的心态，善于与不同年龄、背景的人建立和谐的人际关系。这一年龄段的男性通常具有较高的生活满意度和社会适应能力。

4.就诊日期

(1)患者张伟的就诊日期为2023年4月1日，这是一个普通的周一，医院门诊部迎来了忙碌的一天。患者选择在这一天就诊，可能是考虑到工作日医疗资源相对充足，且能避免周末医院就诊人数过多的不便。患者在早上8点前抵达医院，遵循了预约挂号的时间，以便能够顺利地进行各项检查。

(2)当日的门诊挂号时间为8:00至11:00，患者在此时间段内完成了挂号、缴费等手续。随后，患者前往消化内科候诊区，耐心等待医生接诊。在此期间，患者利用手机查看了一些关于自身症状的健康知识，以增加对病情的了解。9:30左右，医生接诊，患者详细叙述了自己的病情，并接受了医生的初步问诊。

(3)随后，患者按照医生的建议进行了血液检查、腹部B超等辅助检查。这些检查结果在当日或次日得出，为医生的诊断提供了依据。在等待检查结果的过程中，患者对医院的环境、服务态度等进行了评价，认为医院的环境整洁、医护人员服务周到，整体就诊体验较为满意。最终，患者于4月1日完成了所有检查，并在医生的指导下开始了相应的治疗。

二、检查目的

1.主诉

(1)患者张伟的主诉为“反复上腹部疼痛、恶心、呕吐”，自述症状已持续约一个月。患者表示，疼痛多在餐后加剧，疼痛部位位于右上腹部，疼痛性质为隐痛，有时伴有胀痛，疼痛程度在轻度至中度之间。伴随症状包括恶心，有时伴有干呕，但未出现喷射性呕吐。患者曾自行服用过止痛药物，症状有所缓解，但未彻底消失。

(2)患者在疼痛发作时，食欲受到影响，食欲减退，食量减少，但患者表示目前体重未明显下降。此外，患者睡眠质量尚可，无明显失眠症状。患者自述，在疼痛发作期间，活动量有所减少，以免加剧不适感。患者希望医生能够查明疼痛原因，给予有效的治疗建议。

(3)患者在就诊前，曾尝试过调整饮食习惯，如减少油腻食物的摄入，增加蔬菜水果的摄入量，但症状并未得到明显改善。患者对自身的病情较为担忧，希望医生能够进行详细检查，排除可能的严重疾病，如胆石症、胃炎、胃溃疡等。患者期待通过治疗，能够缓解症状，恢复正常的生活和工作。

2.病史

(1)患者张伟既