江西丰城发电厂“11·24” 冷却塔施工平台坍塌特别重大事故调查报告.docx

研究报告

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江西丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故调查报告

一、事故概述

1.事故发生时间及地点

(1)2016年11月24日15时45分左右，位于江西省丰城市城区西南侧的丰城发电厂三期扩建工程1号冷却塔施工平台发生坍塌事故。该冷却塔是丰城发电厂三期扩建工程的关键组成部分，属于国家重点建设项目之一。事故发生时，施工平台上有约200名工人正在进行作业。

(2)事故发生后，江西省、宜春市及丰城市各级政府迅速启动应急预案，组织消防、公安、卫生、安监等部门开展救援工作。经过近8小时的紧急救援，共救出38人，其中27人遇难，11人受伤，另有2人失踪。事故现场经过清理，坍塌面积达到约2000平方米。

(3)事故发生后，国务院高度重视，李克强总理作出重要批示，要求彻查事故原因，严肃追究相关责任。江西省及宜春市成立了由省领导任组长的调查组，对事故原因进行全面调查。事故发生地点的丰城发电厂三期扩建工程被立即暂停施工，相关部门对全国范围内的类似工程进行了全面排查，以确保类似事故不再发生。

2.事故原因初步判断

(1)初步判断，丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌事故的主要原因是施工过程中，由于平台支撑结构存在设计缺陷，导致其在超负荷工作状态下发生破坏。这一设计缺陷在施工前未被发现或得到妥善处理，使得平台在受到外部因素影响时，无法承受其自身重量及作业人员重量，最终导致坍塌。

(2)另外，施工过程中的管理不善也是事故发生的直接原因之一。施工现场安全管理存在漏洞，未能及时发现和纠正安全隐患。此外，施工人员违规操作、安全意识淡薄等问题，在事故发生中也起到了推波助澜的作用。施工现场的监督和管理不到位，未能有效防范和遏制事故的发生。

(3)此外，事故的发生还与施工单位的安全生产责任落实不到位有关。施工单位在工程进度压力下，忽视了安全生产的重要性，未能严格按照工程设计规范和施工安全标准进行施工。在施工过程中，施工单位未能有效履行安全生产主体责任，对施工人员的安全教育和培训不足，导致事故发生时，施工人员缺乏必要的自救互救能力。

3.事故造成的伤亡情况

(1)事故造成27人遇难，其中男性26人，女性1人。遇难者年龄在20岁至60岁之间，多数为丰城市及周边地区的建筑工人。遇难者身份信息已全部核实，相关善后工作正在有序进行。

(2)事故共造成11人受伤，其中2人重伤，9人轻伤。重伤人员正在接受治疗，伤情稳定，无生命危险。轻伤人员已得到妥善安置，并由医疗机构进行了相应的治疗和观察。

(3)事故发生后，丰城市政府及丰城发电厂高度重视伤者救治和家属安抚工作。已成立专门的伤员救治小组和家属接待小组，负责伤者治疗和家属关怀工作。同时，丰城发电厂为遇难者家属提供了一切可能的帮助和援助，包括丧葬费用、抚恤金等，确保家属的基本生活得到保障。

二、事故调查过程

1.调查组成立及人员组成

(1)针对丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌事故，江西省政府迅速成立了由省领导担任组长的调查组，负责全面开展事故调查工作。调查组由省直有关部门、宜春市和丰城市政府代表以及相关领域的专家组成，以确保调查的全面性和专业性。

(2)调查组成员包括省安全生产监督管理局、省住房和城乡建设厅、省监察厅、省公安厅、省卫生和计划生育委员会等部门的负责人，以及丰城市和宜春市的相关领导。此外，调查组还邀请了建筑、工程、安全、法律等方面的专家，以确保调查结果的准确性和权威性。

(3)调查组成立后，立即制定了详细的调查方案，明确了调查任务、时间节点和责任分工。调查组进驻事故现场后，迅速开展了现场勘查、资料收集、人员访谈等工作，以确保全面、客观、公正地查明事故原因，并对相关责任单位和人员进行严肃追究。

2.现场勘查及证据收集

(1)调查组到达事故现场后，立即对坍塌区域进行了全面勘查。勘查过程中，调查组对坍塌平台的结构、材料、施工工艺等方面进行了详细记录，并对现场残留的构件、设备进行了拍照、录像，以保留现场原始状态。

(2)同时，调查组对事故现场周边环境进行了勘查，包括周边建筑物、道路、排水系统等，以排除外部环境因素对事故的影响。此外，调查组还收集了施工单位的工程设计文件、施工方案、施工记录等相关资料，为事故原因分析提供依据。

(3)在证据收集方面，调查组对事故现场进行了土壤、混凝土、钢筋等样品的采集，并委托具有资质的检测机构进行检测，以确定材料质量是否符合国家标准。同时，调查组对事故现场周边的监控录像进行了调取和分析，以还原事故发生的过程和原因。通过这些证据的收集和分析，为事故调查提供了有力支持。

3.调查方法及程序

(1)调查组在开展事故调查时，遵循了科学、严谨、公正的原则。首先，通过现场勘查、资料收集、人员访谈等方式，全面了解事