肺血栓栓塞症教学.ppt

六、诊断---疑诊3．X线胸片可显示：①肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大；③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影（出血、水肿），尖端指向肺门的楔形阴影（PI），肺不张或膨胀不全，有肺不张侧可见横隔抬高，有时合并少至中量胸腔积液、胸膜肥厚、粘连。X线胸片对鉴别其他胸部疾病有重要帮助第30页，共82页，星期日，2025年，2月5日六、诊断---疑诊4.超声心动图在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。严重的PTE病例出现：①右心室壁局部运动幅度降低（为划分次大面积PTE的依据）；②右心室和（或）右心房扩大（67-100%），少数左室减小（38%）；③室间隔左移和运动异常（42%）；④近端肺动脉扩张；⑤三尖瓣反流速度增快；⑥下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。若在右心房或右心室发现血栓，同时患者的临床表现符合PTE，即可作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而直接确诊。若长期存在肺动脉高压，可见右心室壁肥厚。第31页，共82页，星期日，2025年，2月5日六、诊断---疑诊5.血浆D—二聚体（D一dimer）是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，对于PTE诊断敏感度高（92%），特异度较低（40-43%），手术、创伤、AMI、恶性肿瘤等也可升高。主要价值在于排除。急性PTE时升高。若其含量＜500μg／L，可基本除外急性PTE，酶联免疫吸附法（ELlSA）是较为可靠的检测方法。第32页，共82页，星期日，2025年，2月5日六、诊断---疑诊6.常规检查白细胞计数、血沉、LDH、GOT可升高，但对PTE诊断无特异性。第33页，共82页，星期日，2025年，2月5日六、诊断---确诊二、确诊（对疑诊病例合理安排进一步检查，以明确PTE的诊断）在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。第34页，共82页，星期日，2025年，2月5日六、诊断---确诊1、放射性核素肺通气／灌注扫描：是PTE的重要诊断方法（常用标记物：V：Xe，Q：人血浆白蛋白聚合颗粒）。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。一般可将扫描结果分为三类：①高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常，可确诊。②正常或接近正常，可排除。③非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间，进一步检查（肺动脉造影等）。结果呈高度可能具有诊断意义。（94年修订标准：高度、中度、低度可能性及正常。）第35页，共82页，星期日，2025年，2月5日第36页，共82页，星期日，2025年，2月5日六、诊断---确诊2、螺旋CT和电子束CT：CTPA（CT肺动脉造影），能够发现段以上肺动脉内的血栓，是常用的PTE确诊手段之一。①直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；②间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。第37页，共82页，星期日，2025年，2月5日六、诊断---确诊右肺动脉左肺动脉第38页，共82页，星期日，2025年，2月5日六、诊断---确诊第39页，共82页，星期日，2025年，2月5日六、诊断---确诊第40页，共82页，星期日，2025年，2月5日六、诊断---确诊第41页，共82页，星期日，2025年，2月5日六、诊断---确诊第42页，共82页，星期日，2025年，2月5日六、诊断---确诊第43页，共82页，星期日，2025年，2月5日六、诊断---确诊3、磁共振显像（MRI）：血栓影像、充盈缺损等。MRI肺动脉造影（MRPA）对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。另可用于对碘造影剂过敏的患者。第44页，共82页，星期日，2025年，2月5日六、诊断---确诊4、肺动脉造影（CPA）为诊断PTE的经典与参比方法（金标准）。①直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；②间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。是一种有创性检查技术，有发生致命性或严重并发症的可能性如心脏穿孔、血