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护理病历书写过敏史

汇报人：xxx20xx-04-29

目录

CONTENTS

•病历书写基本规范与要求

•患者过敏史采集方法与技巧

•过敏史在护理病历中记录要点

•护理病历中过敏史与其他内容关联性分

析

•常见问题解答与案例分析

01病历书写基本规范与要

求

病历书写重要性

准确记录患者病情

病历是医疗过程中对患者病情和治疗的全面记录，对于准确了解

患者病情、制定治疗方案具有重要意义。

保障患者安全

规范的病历书写能够减少医疗差错和事故，保障患者安全。

提供法律依据

病历是处理医疗纠纷、进行伤残鉴定、保险索赔等的重要依据。

护理病历书写原则

客观性原则及时性原则

护理病历应客观、真实地反映患者的护理病历应及时记录，确保信息的时

病情和护理过程，避免主观臆断和虚效性和完整性。

假记录。

准确性原则完整性原则

护理病历应准确记录患者的症状、体护理病历应全面记录患者的病情和护

征、护理措施和效果等，确保信息无理过程，避免遗漏重要信息。

误。

过敏史信息在病历中地位

过敏史是重要病史信息

01过敏史是患者病史中的重要组成部分，对于了解患者体质、制

定治疗方案和预防过敏反应具有重要意义。

过敏史影响用药安全

02了解患者的过敏史可以避免使用可能导致过敏的药物，保障用

药安全。

过敏史需要长期关注

03过敏史可能随着患者年龄、环境等因素的变化而发生变化，因

此需要长期关注和更新。

法律法规与行业标准要求

01《病历书写基本规范》

该规范对病历书写的基本要求、格式、内容等进行了详细规定，是医护