内镜护理个案病例分析报告范文.docx

研究报告

PAGE

1-

内镜护理个案病例分析报告范文

一、病例摘要

1.患者基本信息

(1)患者姓名：张某某，性别：男，年龄：55岁，住院号：123456。患者于2022年10月25日因“腹痛、腹泻2周，加重伴恶心呕吐1天”入院。患者既往有慢性胃炎病史，无手术史，否认药物过敏史。

(2)入院时患者精神状态可，食欲减退，睡眠欠佳，体重减轻约5kg。患者否认吸烟史，饮酒史不详。患者于入院前2周出现腹痛，呈阵发性，以脐周为主，伴有腹泻，每日大便次数增多，性质为稀便，无黏液和脓血。腹痛与饮食无关，无放射痛。同时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物，无黑便。患者自觉乏力，食欲减退，体重明显下降。

(3)患者在当地医院就诊，曾给予抗感染、对症治疗，症状无明显改善。入院查体：体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤无黄染，无瘀点瘀斑。腹软，无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。实验室检查：白细胞计数10.0×10^9/L，中性粒细胞比例0.75，血红蛋白105g/L，血尿素氮5.8mmol/L，血肌酐90μmol/L，肝功能正常。腹部CT检查提示：胃窦部占位性病变，性质待定。

2.内镜检查目的及结果

(1)内镜检查目的：患者入院后，根据临床表现和初步检查结果，考虑到患者可能存在消化系统疾病，为明确诊断，经医患沟通，决定进行内镜检查。具体目的包括：观察胃窦部病变的性质，评估肿瘤的可能性；检查是否有出血、狭窄等并发症；评估胃部整体情况，排除其他可能的病变。

(2)内镜检查过程：患者术前进行了禁食禁饮准备，并接受了常规的麻醉处理。在内镜下，医生观察到胃窦部有一占位性病变，大小约2cm×3cm，表面不平整，有糜烂和溃疡。病变周围黏膜无异常，活动度良好。在病变部位进行了活检，病理结果显示为胃腺癌。

(3)内镜检查结果：术后，病理结果确诊为胃窦部低分化腺癌。内镜检查还发现胃窦部有慢性炎症，胃体部有轻度萎缩性胃炎。内镜下未见明显出血、狭窄等并发症。根据内镜检查结果，结合患者病史、体格检查和实验室检查，临床诊断为胃窦部低分化腺癌。为患者制定后续治疗方案提供了重要依据。

3.主要护理问题

(1)患者入院后，存在营养不良的问题。由于长期腹痛、腹泻、恶心呕吐等症状，患者的食欲明显下降，导致摄入不足，进而引起体重下降、体力不支。此外，患者既往有慢性胃炎病史，可能导致消化吸收功能减弱。

(2)患者目前存在疼痛问题。腹痛、腹泻等症状使患者疼痛不适，影响睡眠和生活质量。疼痛程度不定，有时难以忍受，需通过药物进行缓解。

(3)患者可能存在心理问题。面对疾病的威胁和手术的预期，患者可能出现焦虑、恐惧等心理状态，担心手术风险和预后。此外，患者可能存在对疾病的认知不足，需要医护人员进行健康教育，提高其对疾病的认识。

二、病史采集

1.主诉

(1)患者，男性，55岁，主诉腹痛、腹泻2周，加重伴恶心呕吐1天。患者自述入院前2周开始出现腹痛，呈阵发性，以脐周为主，伴有腹泻，每日大便次数增多，性质为稀便，无黏液和脓血。腹痛与饮食无关，无放射痛。近1天来，患者腹痛加剧，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物，无黑便。患者自觉乏力，食欲减退，体重明显下降。

(2)患者在当地医院就诊期间，曾给予抗感染、对症治疗，但症状无明显改善。患者自述在接受治疗期间，腹痛、腹泻、恶心呕吐等症状时轻时重，对患者日常生活和工作造成了较大影响。患者对治疗效果感到失望，对疾病预后表示担忧。

(3)患者在入院前2个月曾出现过类似症状，但未引起重视，自行服用药物后症状有所缓解。此次症状加重后，患者意识到病情严重，遂来我院就诊。患者入院后，医生建议进行内镜检查以明确诊断。患者对内镜检查和即将到来的手术治疗感到紧张和恐惧。

2.现病史

(1)患者张某某，男性，55岁，于2周前开始出现腹痛症状，疼痛性质为阵发性，主要集中在脐周区域。伴随腹痛，患者出现了腹泻，每日大便次数增多，粪便呈稀水状，无血便、黏液和脓血。起初，患者未重视这些症状，认为可能是饮食不当或消化不良引起，自行服用了一些消化药，症状有所缓解。

(2)然而，症状并未持续改善，反而逐渐加重。患者开始出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物或黑便。同时，患者感到乏力，食欲明显下降，体重在短时间内减轻了约5公斤。患者意识到病情严重，于1天前入院就诊。入院前，患者曾在当地医院就诊，但治疗效果不佳。

(3)患者在入院前的数月内，曾出现过类似的腹痛、腹泻症状，但症状较轻，未引起患者重视。患者自述在症状出现时，曾自行调整饮食，并服用过一些非处方药物，症状有所缓解。然而，此次症状的严重程度和持续时间明显超过以往，患者因此寻求专业医疗帮助。

3.