护理病历书写日常.pptx

护理病历书写日常

汇报人：xxx20xx-04-14

目录

CONTENTS

•病历书写基本概念与重要性

•患者信息收集与整理方法

•护理计划制定与执行记录技巧

•药物使用监测与不良反应处理策略

•各类检查检验结果分析与记录方法

•出院前总结回顾与健康教育指导

01病历书写基本概念与重

要性

病历定义及作用

病历是医务人员对患者疾病的发病历作为患者医疗健康档案，具病历在医疗、预防、教学、科研、

生、发展、转归，进行检查、诊有极高的医学价值，是医生对病医院管理等领域都发挥着重要作

断、治疗等医疗活动过程的记录。情进行分析、诊断的重要依据。用。

护理病历特点与要求

护理病历是护理人员在医疗活护理病历要求客观、真实、准护理病历应具有连续性，体现

动过程中对患者病情观察、护确、及时、完整，反映患者的护理工作的整体性和动态性。

理措施和护理效果的记录。病情变化和护理工作的实际情

况。

书写规范性及法律意义

病历书写必须遵循一定的规范和标准，如字迹清晰、表述准确、用语规范、内容完

整等。

规范性书写有利于保证病历的真实性和可信度，提高医疗质量。

病历作为法律文件，具有法律效力，是处理医疗纠纷的重要依据。

提高书写质量途径

01020304

加强医务人员对病历书加强病历书写规范和标建立病历书写质量评价

利用信息化手段提高病

写重要性的认识，提高准的培训和学习，提高和反馈机制，及时发现

历书写的效率和准确性。

书写意识和责任心。书写技能。和纠正问题。

02患者信息收集与整理方

法

入院评估内容及流程

入院评估内容

包括患者基本信息、病史、家族

史、过敏史、用药史、手术史、

体格检查、心理状态等。

评估流程