护理病历的书写.pptx

护理病历的书写

汇报人:xxx20xx-03-21

•护理病历概述

•护理病历的基本内容

目录•护理病历的书写规范

CONTENCT•护理病历的质量控制

•护理病历的常见问题及改进建议

•护理病历的信息化应用

01

护理病历概述

定义与目的

定义

护理病历是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、

图标等资料的总称。

目的

记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，为病人解

决实际问题提供具体体现及凭证。

护理病历的重要性

提供全面信息

护理病历能够详细记录病人的病情、治疗过程和护

理措施，为医生和其他护理人员提供全面的病人信

息。

保障病人安全

通过护理病历的记录，可以及时发现和解决潜在的

安全问题，保障病人的安全。

提高护理质量

护理病历的书写过程也是护理人员对病人病情和治

疗方案的思考和总结过程，有助于提高护理质量。

护理病历的书写原则

01020304

客观性原则准确性原则及时性原则完整性原则

护理病历应客观记录病人的病护理病历应准确记录病人的病护理病历应及时记录，避免遗护理病历应完整记录病人的整

情和护理措施，避免主观臆断情变化和护理措施的执行情况，漏和延误，确保信息的时效性。个治疗过程和护理措施，确保

和夸大其词。确保信息的真实性。信息的连贯性和完整性。

02

护理病历的基本内容

患者基本信息

姓名、性别、年龄、职业

联系方式及家庭地址

等

既往病史、家族病史及过

婚姻状况及社会关系

敏史

入院评估与记录

疼痛评估：部位、性质、

程度等

意识状态、营养状况及

生命体征：体温、脉搏、皮肤状况

呼吸、血压等

入院时间、入院方式及

原因

护理诊断与计划