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2024糖尿病足病例讨论

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张先生

年龄：65岁

性别：男

职业：退休教师

入院日期：2024年3月15日

主诉：

右足疼痛、溃疡3个月，加重伴发热1周。

现病史：

患者有10年糖尿病病史，长期服用二甲双胍控制血糖，但血糖控制不理想，空腹血糖常在810mmol/L之间。

3个月前，右足出现轻微疼痛，未予重视。后逐渐出现溃疡，面积逐渐扩大。

1周前，溃疡处疼痛加剧，伴有发热，体温最高达38.5℃。

既往史：

高血压病史5年，服用氨氯地平控制血压。

无冠心病、脑卒中等心脑血管疾病史。

无手术史。

家族史：

父母均有糖尿病病史。

体格检查：

体温：38.2℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：140/90mmHg。

右足背及足底可见面积约5cm×4cm的溃疡，表面有脓性分泌物，周围皮肤红肿，触痛明显。

双下肢无明显水肿。

实验室检查：

血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%。

血糖：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L。

HbA1c：8.5%。

足部溃疡分泌物培养：金黄色葡萄球菌感染。

影像学检查：

X线检查：右足未见明显骨质破坏。

彩超检查：右足动脉血流减少，提示轻度动脉硬化。

二、病例分析

诊断：

1.糖尿病足（Wagner分级Ⅲ级）

2.2型糖尿病

3.高血压病

诊断依据：

患者有长期糖尿病病史，血糖控制不佳。

右足溃疡伴感染，符合糖尿病足的临床表现。

实验室检查提示血糖升高，白细胞计数升高，分泌物培养阳性。

影像学检查提示足部动脉血流减少。

鉴别诊断：

1.下肢动脉硬化闭塞症：患者虽有动脉硬化表现，但主要症状为足部溃疡，且无明显的间歇性跛行。

2.感染性关节炎：患者虽有发热、局部红肿，但X线检查未见明显骨质破坏，不支持此诊断。

三、治疗方案

内科治疗：

1.血糖控制：调整降糖方案，改为胰岛素强化治疗，目标空腹血糖控制在7mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。

2.抗感染治疗：根据分泌物培养结果，选用敏感抗生素（如万古霉素）静脉滴注。

3.改善微循环：给予前列地尔注射液改善足部血液循环。

4.营养支持：补充维生素及微量元素，增强机体免疫力。

局部治疗：

1.清创引流：每日进行溃疡面清创，去除坏死组织，保持创面清洁。

2.敷料选择：使用银离子敷料抗感染，促进创面愈合。

3.减压治疗：嘱患者减少站立及行走，必要时使用减压鞋或支具。

外科治疗：

若溃疡面积扩大，感染难以控制，考虑行清创术或截肢术。

健康教育：

1.血糖监测：指导患者自我监测血糖，定期复查HbA1c。

2.足部护理：每日检查足部，保持皮肤干燥，避免外伤。

3.饮食管理：低糖、低脂饮食，控制体重。

四、讨论与总结

讨论要点：

1.糖尿病足的早期识别与预防：强调定期足部检查的重要性，早期发现并处理足部病变。

2.多学科协作：糖尿病足的治疗需要内分泌科、感染科、外科等多学科协作，制定综合治疗方案。

3.血糖控制的重要性：良好的血糖控制是预防及治疗糖尿病足的基础。

4.抗生素的合理使用：根据细菌培养结果选择敏感抗生素，避免滥用。

总结：

本例糖尿病足患者通过综合治疗，血糖得到有效控制，感染症状明显改善，溃疡面积逐渐缩小。提示在糖尿病足的治疗中，早期诊断、综合治疗及患者教育至关重要。未来应进一步加强糖尿病患者的足部护理教育，提高患者自我管理能力，减少糖尿病足的发生率。

参考文献：

1.中华医学会糖尿病学分会.糖尿病足防治指南（2023年版）.

2.AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2024.

3.BremH,TomicCanicM.Cellularandmolecularbasisofwoundhealingindiabetes.JClinInvest.2007;117(5)