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2024糖尿病足个案护理

一、患者基本信息

姓名：张先生

年龄：65岁

性别：男

职业：退休教师

入院日期：2024年3月10日

出院日期：2024年4月15日

主诉：右足疼痛、溃疡伴感染1个月

二、病史摘要

1.既往病史：

2型糖尿病病史15年，长期服用二甲双胍和胰岛素治疗。

高血压病史10年，服用氨氯地平控制血压。

冠心病病史5年，曾行冠状动脉支架植入术。

2.现病史：

1个月前因右足鞋磨破皮肤，未及时处理，逐渐发展为溃疡，伴明显疼痛和感染。

自行使用抗生素（具体不详）无效，溃疡面积扩大，伴有恶臭分泌物。

3.家族史：

父亲有糖尿病病史，母亲有高血压病史。

三、入院评估

1.一般情况：

体温：37.8°C

脉搏：88次/分

呼吸：20次/分

血压：140/90mmHg

血糖：12.3mmol/L

2.足部评估：

右足外侧可见约3cm×4cm溃疡，深达肌层，边缘不规则，基底有坏死组织。

溃疡周围皮肤红肿，触痛明显。

足背动脉搏动减弱，足部感觉减退。

3.实验室检查：

血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。

糖化血红蛋白：8.5%。

足部分泌物培养：金黄色葡萄球菌感染。

四、护理诊断

1.疼痛：与足部溃疡及感染有关。

2.感染风险：与足部溃疡及免疫功能低下有关。

3.血糖控制不佳：与糖尿病病程长、饮食控制不严格有关。

4.知识缺乏：与糖尿病足预防及护理知识不足有关。

5.活动受限：与足部疼痛及溃疡有关。

五、护理目标

1.缓解患者足部疼痛，提高舒适度。

2.有效控制感染，促进溃疡愈合。

3.将血糖控制在目标范围内（空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L）。

4.提高患者对糖尿病足预防及护理的认知水平。

5.逐步恢复患者日常活动能力。

六、护理措施

1.疼痛管理：

定期评估疼痛程度，记录疼痛评分。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊。

采用冷敷或热敷等物理方法缓解疼痛。

保持足部抬高，减少局部压力。

2.感染控制：

严格执行无菌操作，每日更换溃疡处敷料。

根据药敏试验结果，使用敏感抗生素（如万古霉素）。

保持溃疡周围皮肤清洁干燥，避免继发感染。

定期监测体温及血常规变化。

3.血糖管理：

制定个体化饮食计划，控制碳水化合物摄入。

监测血糖变化，及时调整胰岛素剂量。

进行糖尿病教育，指导患者自我监测血糖。

4.健康教育：

讲解糖尿病足的危害及预防措施。

指导患者选择合适的鞋袜，避免足部受伤。

教会患者足部自我检查方法，及时发现异常。

强调定期复诊的重要性。

5.活动指导：

根据病情制定活动计划，避免过度负重。

指导患者进行床上肢体功能锻炼，预防肌肉萎缩。

逐步增加活动量，促进血液循环。

七、护理效果评价

1.疼痛缓解：

患者自述疼痛明显减轻，疼痛评分由入院时的8分降至4分。

2.感染控制：

溃疡面积缩小，分泌物减少，恶臭消失。

体温恢复正常，血常规指标改善。

3.血糖控制：

空腹血糖控制在6.57.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.09.5mmol/L。

4.知识掌握：

患者能复述糖尿病足的预防及护理要点，自我管理能力提高。

5.活动恢复：

患者可在搀扶下短距离行走，生活自理能力部分恢复。

八、出院指导

1.药物管理：

按时服用降糖药及降压药，定期监测血糖和血压。

遵医嘱继续使用抗生素，直至溃疡完全愈合。

2.足部护理：

每日检查足部，注意皮肤颜色、温度及有无破损。

保持足部清洁干燥，避免长时间浸泡。

选择宽松、舒适的鞋袜，避免摩擦。

3.饮食管理：

坚持糖尿病饮食，控制总热量摄入。

多摄入富含维生素和膳食纤维的食物，保持营养均衡。

4.活动与休息：

适度活动，避免过度劳累。

保证充足睡眠，保持良好心态。

5.定期复诊：

出院后1周、1个月、3个月分别复诊，评估溃疡愈合情况及血糖控制情况。

九、总结

通过对张先生糖尿病足的个案护理，我们采取了一系列综合性护理措施，有效缓解了患者的疼痛，控制了感染，改善了血糖水平，提高了患者的自我管理能力。本案例的成功经验表明，科学的护理干预对糖尿病足患者的康复具有重要意义。今后我们将继续优化护理方案，为更多糖尿病足患者提供优质的护理服务。