溃疡病的外科治疗.ppt

四.瘢痕性幽门梗阻病因病理病因其原因有3幽门括约肌反射性痉挛，间隙性、暂时性。幽门附近溃疡周围水肿、炎症，使幽门狭窄。为幽门附近溃疡在愈合过程中有过多的瘢痕形成。使幽门发生变形、收缩、梗阻。前两种情况是暂时性的。主要发生在溃疡活动期。当痉挛、水肿消除后梗阻即可解除。后一种情况是溃疡病愈合后的结果，是持续性的，梗阻往往进行性加重。不经手术治疗，终将因食物和胃液不能通过、营养障碍、水电解质紊乱而死亡。是单纯性穿孔还是复杂性穿孔？除溃疡病穿孔外，如还有其他并发症同时存在，如出血，幽门梗阻、恶性变，即属于复杂性穿孔。因此要询问病史中有无胃潴留症状、呕吐隔夜饮食，有无便血和呕血，疼痛规律性有无改变，进行性消瘦等。以及观察胃管抽出液的颜色和量，判明是否有出血。进一步判明情况穿孔的大小？穿孔的大小和腹腔漏出液多少有密切关系。如果穿孔大，则往往腹腔液多，中毒症状重，早期即可出现休克。有移动性浊音阳性，腹膜炎范围广，腹腔穿刺容易抽出2ml以上。穿孔小，则腹腔液少，对全身影响小腹部体征轻微、局限，无移动性浊音，腹穿抽液困难。是否空腹穿孔？穿孔前4h内有过进食，特别是流汁饮食，或穿孔后又进食者为饱食穿孔。腹腔液的多少与进食量呈一致的关系。因此要询问病人有无进食，量和性质？全身情况如何？包括年龄、体质强弱、是否有休克、重要器官功能如何？都要作全面检查。0102鉴别诊断急性胰腺炎急性阑尾炎穿孔主要应和胃十二指肠前壁小穿孔，少量漏出液沿右结肠旁沟流至右下腹引起疼痛时鉴别。阑尾炎有转移性腹痛病史，病情开始较轻，逐渐加重，穿孔后才出现腹膜炎。而以右下腹体征最显著。溃疡病穿孔则一开始即有持续性剧痛，且上腹部体征最显著。12（四）治疗适应证单纯性穿孔、小穿孔、空腹穿孔、全身情况好者，四者具全、缺一不可。治疗方法按照中医辨证和病理发程，分期治疗：01初期：治疗目的这一时期的治疗目的是在于疏通气血、缓急止痛、增强机体抗病力、促进穿孔闭合。02非手术治疗治疗方法禁食和胃肠减压一经诊断为溃疡病穿孔，即应禁食禁水、并胃肠减压，以减少胃肠内容物继续流至腹腔，使胃张力缩小，促进穿孔闭合。是非手术治疗非常重要的措施。体位半坐卧位。有休克时先平卧位，好转后改半坐卧位。针刺可以调理气机、镇静止痛、调整全身机能状况，促进穿孔闭合的作用。选内关、中脘、粱门、天枢、足三里。纠正水电解质紊乱和酸中毒，防治休克。抗生素防治感染压痛局限在上腹或右下腹腹痛显著减轻腹肌紧张消失或仅局限在上腹部。肠鸣恢复、肛门排便排气。经24h治疗，如果具备以下条件时即可转入第二期治疗：中期治疗从穿孔闭合到腹腔渗液完全吸收。治疗目的：是促进腹腔渗液吸收使炎症吸收消散，促进肠功能恢复。治疗方法：除上述方法外，以中药治疗为主。疏肝理气和胃、清热解毒、通里攻下并用。常选复方大柴胡汤。此期一般须3－5天，达下列情况时可转入恢复期治疗：01饮食恢复、大便通畅02自觉症状基本消失或仅遗溃疡病症状03腹部体征消失，仅上腹部轻压痛，04WBC、T正常。05适应证1凡不适合非手术治疗的溃疡病穿孔2非手术治疗无效、或6－12h病情加重者。手术方式3单纯修补术4胃大部切除术5手术治疗溃疡病大出血是溃疡病的严重并发症之一。溃疡病大出血是指引起明显出血症状的大出血而言。即表现为大量呕血或柏油样大便。血红蛋白值明显下降，以至发生休克。而溃疡面渗血或小量出血并不引起显著临床症状，不在大出血讨论范围。约有5－10％的溃疡病大出血非手术不能奏效，而需手术治疗。溃疡病大出血是因溃疡基底部血管被侵蚀破裂所致。大多数为中小动脉出血。大出血的溃疡一般都在胃小弯或十二指肠后壁。多来自胃左、右动脉分支，或胰十二指肠动脉、胃、十二指肠动脉。出血多不容易自止。有时因大出血后血压下降，血管破裂处血凝块形成，出血能停止。当血凝块脱落时，可发生第二次大出血。（二）临床表现症状便血或／和呕血胃十二指肠溃疡大出血的主要症状为便血和呕血。多数病人有解稀黑大便，而无呕血。有呕血者必然有便血。仅有便血者多为十二指肠溃疡出血。有呕血和便血者多为胃溃疡出血。0102呕吐物为咖啡色或褐色。大量出血时呕血为鲜血。呕血前有恶心感觉。呕血便血前后病人感乏力、双眼发黑、心慌等感觉，甚至在排便时或排便后发生晕厥。休克症状当一次出血量在400ml时，出现面色苍白、脉快有力、血压正常或稍偏高，等休克代偿表现。当出血量达800ml时可出现明显休克症状，出冷汗、脉细速、血压下降。大多数病人腹部无明显体征，仅有上腹部轻压痛。出血后、便血前有肠鸣音活跃。1值得指出的是，溃疡病大出血病人，作体检