口腔颌面外科基础知识与基础操作第二章福建卫生54课件.pptx

;口腔科病历书写要求——住院病历;住院病历的格式和内容:

1、患者基本资料

2、主诉

3、现病史:主诉疾病的发病情况和过程。

4、既往史:以往的健康情况,有无系统性疾病。

5、个人史:包括出生、生长地区、生活、工作环境,有无烟酒及其他嗜好等。

6、婚姻史:结婚年龄,配偶情况。

7、月经及生育史:限于女性患者。

8、家族史:以直系亲属为主。

;住院病历的格式和内容:

9、全身检查

10、专科检查

11、实验室检查

12、初步诊断

13、医师签名或盖章

;病程记录病程记录的次数应视病情变化而定,慢性病患者病情变化不大,可2-3日记录一次,危重患者应随时记录;长期住院的患者,每月应书写阶段小结。

;病程记录应有条理、有分析、避免公式化的记录。一般应包括以下几方面的内容:1.首次病程记录。2.病情的演变。3.治疗过程及疗效观察。4.重要的化验、X线片、病理检查以及其他相关辅助检查的结果。5.手术记录及术后情况。6.上级医师查房的分析、诊断及意见。

;1.住院病历中的首次病程记录应完成的时限为患者入院后

A.6小时内

B.8时内

C.12小时内

D.18时内

E.24小时内

;2.对入院记录中的“初步诊断”表述正确的是

A.由上级医师判断出具

B.按时间顺序排列

C.应列出可能性较大的判断

D.特指唯一的主要诊断

E.诊断名称需确切精准;3.门诊病史的主诉应精简扼要，可以不包括在内的是

A.时间

B.性质

C.部位

D.程度

E.伴随症状;4.书写急诊病史记录的病史时，不正确的是

A.突出主诉

B.记录相关阳性症状

C.突出发病过稻

D.突出本次的主要诊断，无需记录其他以往的出院诊断

E.就诊时间精准到分钟