医学资料 医疗核心制度培训_2 学习课件.ppt

十、病历书写基本规范与管理制度

2、全院急诊会诊：遇病情突变，手术中突发紧急情况、危重病人抢救，特殊或重大灾害事故及突发公共卫生事件需多科室急诊会诊时，申请科室主任应立即报告医务科或院总值班，同时报告院领导，由医务科（或院总值班）立即电话通知相关科室主任，受邀科室主任接通知后应立即亲自（或派副高职称以上医师）迅速前往参加会诊、抢救，院领导直接指挥，医务科负责协调救治工作。会诊时限

（一）普通会诊：普通会诊注明“普通”字样。普通科间会诊一般要求在当日下班前完成，特殊情况下完成普通会诊不得超过24小时。（二）急诊会诊：急诊会诊注明“急诊”字样。急诊会诊应随请随到，要求在科室接到电话后会诊医师必须在10分钟内赶到申请会诊科室进行会诊。（三）全院普通会诊：医务科组织的全院会诊或多科室会诊以医务科安排的时间为准。（四）全院急诊会诊：全院急诊会诊要求各相关科室主任接到电话通知后，10分钟内到达会诊科室。会诊要求

（一）申请会诊科室应严格掌握会诊指征。（二）对住院病人入院三日内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织科内会诊；对住院病人入院3日以上，5日以内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织科间会诊；对住院病人入院5日以上，7日以内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织全院会诊；对7日仍不能明确诊断或全院会诊没有解决问题的病人应要求院外会诊或转院治疗。（三）对门诊病人经2次就诊仍诊断不明或治疗效果差的，在第3次就诊时应组织门诊会诊；（四）对疑难病例、危重病人、特殊病人、自己要求会诊的病人应及时组织会诊。（五）对病情突然变化的病人，有医疗纠纷苗头的病人，可能导致医疗事故的病例要组织急诊会诊。（六）术前诊断不清，医院新开展的手术术前必须会诊。（七）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备。会诊医师应认真做好会诊记录，提出明确的会诊意见和具体的处理方案，如遇疑难复杂病例不能处理时，会诊医师必须立即请示上级医师或科主任协助会诊，以免延误病情。（八）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。（九）各级会诊医师应遵循首诊医师负责制分级会诊的规定

为加强医疗会诊工作医师的管理，切实提高会诊质量，防止漏诊和误诊的发生，制定分级会诊规定如下：（一）会诊级别：规定将各种类型的会诊分为三个级别，即一级会诊、二级会诊、三级会诊。医师在填写会诊申请单时必须在会诊单上方注明会诊级别。（二）分级会诊的指征：

申请会诊的科室应严格掌握会诊指征和会诊级别。一级会诊：指病情复杂和特殊、危重疑难病例，涉及多专业学科的跨科疾病，大型手术和高难度复杂手术等的会诊，决定转科治疗的病人。一级会诊必须要申请科室主任同意并签字。二级会诊：指本科室专业不能处理合并有其他专业疾病的一般病人和急诊病人，需要他科指导和协助时的会诊（如术前检查发现心电图轻度异常或肺功能轻度损害等）。二级会诊可由主治医师、二线值班医师同意并签字。三级会诊：指轻病人涉及其他专业或专科检查的普通会诊（如阑尾炎病人做妇检，内科请外科换药等）。三级会诊由主治医师同意并签字。（三）会诊医师分级资格：一级会诊：原则上由科主任亲自会诊，部分副高以上职称医师经认定后可参加一级会诊。二级会诊：由主治医师以上职称和部分取得执业医师资格5年以上的高年资住院医师担任。三级会诊：由取得执业医师资格3年以上的住院医师担任。未取得执业医师资格的医师，轮转、进修、实习医师不得独自承担会诊任务。?六、手术分级管理制度

一、手术的分类手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：1、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通常见的基本手术。2、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。3、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的、疑难重症大手术。4、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术，可能引起司法纠纷的、重大疑难手术，新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师：取得执业医师资格后的医师。2、主治医师：取得主治医师资格后的医师。3、正、副主任医师：取得相应资格后的医师。三、各级医师手术权限医生根据技术水平高低施行不同级别手术，原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加；三、四级手术由主任（副主任）医师或科主任主持，主治医师、住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。手术医师指主刀人员（助手除外）。根据其取得的卫生技术资格及其相