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医疗文书规范课件.ppt

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    病历书写规范解读

    2014.3.15;第一部分2013年规范新的规定;（二）入院诊断：

    “入院诊断”是指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非“初步诊断”，即“入院诊断”不等于“初步诊断”。

    在病程记录中体现，不要在“入院记录”的诊断中书写。;（六）首次病程记录：

    1入院时间与体温单上记录一致。

    2诊断依据：“不要写‘根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立’”。

    3鉴别诊断：“不能仅仅写‘诊断明确，无需鉴别’”；（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，

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