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成人危重症患者误吸的综合预防与管理策略

引言

误吸是危重症患者常见的严重并发症之一，可能导致吸入性肺炎、呼吸衰竭甚至死亡。由于危重症患者常伴有意识障碍、机械通气、肠内营养等高危因素，误吸风险显著增加。因此，系统化的预防与管理策略是改善患者预后的关键。本文基于最新临床指南及研究证据，从风险评估、人工气道管理、营养支持等多维度展开，为临床提供科学、可操作的实践指导。

1.误吸风险评估：动态监测与精准干预

评估工具：推荐使用ICU误吸风险评估量表（如ModifiedGUSS量表），通过意识状态、吞咽功能、呼吸道保护能力等维度进行量化评分，识别高危人群。

评估时机：入院时、术后、病情变化（如新发神经系统损伤或使用深度镇静药物）需重新评估。

高危因素：年龄70岁、既往误吸史、机械通气超过48小时、胃残余量（GRV）500ml、反复呕吐或呃逆等。

研究支持：一项多中心研究显示，动态评估可降低误吸发生率达30%（CriticalCare，2021）。

2.人工气道管理：细节决定成败

气囊管理：聚氨酯气囊因密闭性好、压力稳定被推荐使用。气囊压需维持在25—30cmH?O，压力不足易导致分泌物渗漏，过高则可能引发气管黏膜缺血。

分泌物控制：联合声门下吸引（SSD）可减少气囊上滞留物，降低隐性误吸风险。研究证实，SSD使VAP发生率下降50%（*Chest，2020*）。

特殊人群管理：气管切开患者使用说话瓣膜可恢复气道生理功能，促进吞咽协调，减少误吸相关肺炎。

3.口腔卫生管理：从源头减少感染风险

标准化流程：机械通气患者每日至少2次口腔护理，使用0.12%氯己定溶液（杀菌效果优于生理盐水）。

评估工具：贝克口腔评估量表（BOAS）可量化评估口腔黏膜状态，指导个性化护理方案。

4.体位管理：力学干预的黄金标准

半卧位策略：床头抬高30°—45°可借助重力减少胃内容物反流，但对腹内压12mmHg者需调整为25°—30°以避免膈肌受压。

俯卧位通气前管理：至少提前1小时暂停肠内营养并抽吸胃内容物，降低误吸风险。

5.肠内营养管理：安全与疗效的平衡

喂养策略：持续低速率幽门后喂养（30—40mL/h）可减少胃潴留。床旁超声监测GRV（500ml无需中断喂养）。

腹内压监测：腹内压25mmHg时需暂停肠内营养，避免加重误吸及腹腔高压综合征。

6.药物干预：精准用药降低风险

促胃肠动力药：红霉素（3mg/kg/d）或甲氧氯普胺（10mgq6h）可加速胃排空。

抗反流药物：枸橼酸莫沙必利片（5mgtid）通过增强食管下括约肌张力减少反流。

镇静管理：浅镇静策略（RASS评分—1至0）可保留患者咳嗽反射，降低误吸风险。

7.误吸诊断与处理：快速反应是关键

诊断标志物：痰液胃蛋白酶A200ng/mL提示大量误吸，需立即纤维支气管镜清除异物。

抗生素使用原则：仅在新发持续低氧血症伴炎症指标升高时经验性用药，避免过度治疗。

8.拔管后管理：过渡期的安全防护

吞咽功能筛查：采用床旁饮水试验（3oz饮水试验）或纤维内镜评估吞咽功能。

饮食调整：初期选择糊状食物，逐步过渡至正常饮食，进食时保持坐位（60°—90°）。

9.团队协作与培训：构建安全防线

多学科团队：由重症医师、呼吸治疗师、营养师及言语治疗师组成，制定个性化防控方案。

模拟培训：通过情景模拟演练提高医护人员对误吸事件的应急处理能力。

结语

成人危重症患者的误吸防控需整合多维度干预措施，从风险评估到精准管理，每个环节均需严格把控。通过标准化流程、团队协作及持续质量改进，可显著降低误吸发生率，改善患者预后。未来需进一步探索新型生物标志物及智能化监测技术，以实现更高效的误吸管理。