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大学成人高等教育学位信息变更申请表

录取信息

学号

身份证号

姓 名

性别

学生

类别

自考□ 成人□ 网络□

学位信息变更项

□身份证号码 □姓名 □出生日期 □民族 □其他：

原信息

变更后信息

原信息

变更后信息

变更原因

（由学生本人详细填写修改原因）

申请人（签字）： 年 月 日

所附证明材料及个人承诺

□户口簿、身份证复印件

□吉林大学档案馆出具的学位授予名单

□本科毕业证书

□学信网学历信息截图

根据《中华人民共和国民法通则》有关规定，本人自愿申请变更上述信息，并承诺变更理由及所提供的所有材料真实、有效，如有弄虚作假，本人愿承担一切法律责任。

承诺人签字（按手印）： 年 月 日

学院（学习中心）意见

学院（学习中心）（盖章）负责人（签字）： 年 月 日

学校审核意见

主管部门（盖章） 负责人（签字）： 年 月 日