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临床慢性肾脏病相关性瘙痒发病机制及治疗要点

慢性肾脏病相关性瘙痒（CKD-aP）也被称为尿毒症瘙痒，是指与肾脏疾病直接相关的瘙痒，诊断时需排除其他疾病及精神障碍、药物导致的瘙痒。CKD-aP可表现为局限性或全身性瘙痒，不伴有原发的皮肤病变，但在患者的搔抓下可出现继发性皮肤损伤。

CKD-aP不仅严重影响患者的身心健康和生活质量，还会导致远期死亡风险增加，因此需要充分重视。

CKD-aP的发病机制

CKD-aP的发病机制复杂，其确切机制尚未完全阐明，病理生理机制主要包括4种：毒素沉积、周围神经病变、免疫系统失调和阿片类物质紊乱。

毒素沉积

由于肾功能降低、透析不充分等原因，尿毒症毒素、铝、钙、磷、镁、甲状旁腺素等在皮肤和皮下组织沉积，可能是导致CKD-aP的潜在机制。

周围神经病变

周围神经病变是肾衰竭患者的常见并发症，患者运动和感觉神经传导存在异常，感觉阈值下降、对瘙痒刺激的敏感性增加。

免疫系统失调和炎症

CKD-aP是一种系统性炎症疾病，患者体内C反应蛋白、IL-6和IL-2等炎性细胞因子的水平显著升高，促炎Th1细胞与抗炎Th2细胞比例失调，均可能参与到了CKD-aP的发生过程中。

内源性阿片受体失衡

大脑、周围神经及皮肤细胞中广泛存在阿片受体，内源性阿片受体失衡可能是CKD-aP的原因之一。μ-阿片受体被激活之后会诱发瘙痒，而κ-阿片受体被激活之后可抑制瘙痒。CKD-aP患者皮肤中κ-阿片受体明显减少，因此出现瘙痒症状。

此外，皮肤干燥、组胺水平异常、甲状旁腺功能亢进等因素，均可能参与了CKD-aP的发生。

CKD-aP的治疗

一般建议

（1）皮肤护理

建议患者穿着透气性好的柔软衣服，如棉质衣服，避免摩擦皮肤；

夜间室温可适当降低；

洗澡时间不要超过20分钟，使用温和、非碱性、不含香料的肥皂和沐浴露；

及时涂润肤霜，保持皮肤湿润。

（2）注意避免

可能导致皮肤干燥的因素；

兴奋、紧张、压力；

烫或者辛辣的食物、大量热饮和饮酒；

接触致敏物质和刺激性物质。

（3）其他

放松疗法，缓解心理压力；

进行患者教育，帮助患者应对「痒-抓-痒」的恶性循环。

清除毒素

优化透析方案，例如增加透析剂量，采用高通量透析膜或生物相容性膜，进行充分透析；口服活性炭以减少毒素在胃肠道的吸收；管理甲状旁腺激素、钙、磷水平。

药物治疗

根据CKD-aP的发病机制，选择针对性治疗药物。需注意，以下大多数药物应用于CKD-aP属于超说明书用药，因仔细评估并与患者充分沟通。

（1）改善周围神经病变

加巴喷丁、普瑞巴林可减轻患者的瘙痒程度，但具有较多不良反应，因此需评估药物不良反应带来的可能风险以及患者的耐受性。

（2）减轻炎症

局部使用免疫调节剂他克莫司软膏或γ-亚麻酸软膏，可改善瘙痒症状，但需要进一步证实。

（3）抗组胺药物

抗组胺药物可分为组胺受体拮抗剂（如苯海拉明、西替利嗪、氯雷他定等）和肥大细胞稳定剂（如色氨酸钠、硫酸锌和酮替芬），是临床常用治疗慢性瘙痒的药物，但在CKD-aP中的疗效证据并不充分。

（4）κ-阿片受体激动剂

纳呋拉啡：5μg纳呋拉啡可显著降低CKD-aP瘙痒程度，常见不良反应是失眠，目前已于日本上市用于治疗透析患者的难治性瘙痒。

Difelikefalin：已获FDA批准，用于治疗正在接受血液透析治疗的CKD成人中重度瘙痒症，常见不良反应为腹泻、头晕和呕吐。

其他疗法

（1）紫外线B光疗

可通过抑制Th1和Th2细胞介导的免疫反应和IL生成对瘙痒起到免疫调节作用，但可导致皮肤肿瘤风险升高，治疗前需谨慎评估。

（2）针灸

针灸可有效改善患者瘙痒，且无明显不良反应。

（3）服用ω-3脂肪酸

在透析患者中，补充ω-3脂肪酸可明显减轻瘙痒症状，还具有其他多种健康获益。

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