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病案管理委员会会议纪要

为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，2021年8月12日下午在门诊五楼会议室召开了我院2021年第二次病案管理委员会，会议由苏**副院长主持。全体病案管理委员会成员参加会议。会议对我院上半年病案工作进行了相关汇报，并根据议程进行了认真讨论，达成一致意见，会议上会议纪要如下：

一、2021年上半年病案工作报告：

上半年病历回收情况；

上半年病历质控情况及督查情况；

门、急诊病历书写督查情况；

（四）为提高病案首页填写质量，组织全院医师及病案工作人员进行进行线上、线下相关培训；

（五）《病案管理质量控制指标》相关工作：

组织全院临床医师及病案工作人员进行《病案管理质量质控指标》线上培训；

按照医院评审办的要求，针对《病案管理质量控制指标》（2021年版）对全院临床科室及本科室相关指标进行统一模版的统计报表制作并进行数据收集。

（五）根据医保DRG及医院评审等需要对病案首页及附页进行升级改版。

（六）按照上级部门要求，在HQMS平台上传2018-2020年病案首页。

（七）目前存在问题：

二、专项讨论：

1.因医保DRG上报要求，病历回收时间是由原来的3个工作日提前为2个工作日。

2.针对“转科病历无会诊及会诊记录现象，尤其由手术室转ICU或ICU转回手术科室的转科病历无会诊及会诊记录；另存在同护理单元转科无会诊”现象，进行了讨论并统一规定“所有转科一律需会诊并需有会诊记录，并在病程记录中记录”。

三、根据医院评审需要、医保DRG、病案首页多平台上报的需求，《病案质量管理控制指标》（2021版）中“2日回收率”指标，结合我院病案管理工作现状，对我院病案管理工作提出如下要求：

（一）医护人员按照《病历书写基本规范》要求，在规定时限内完成病历书写，患者出院当日,经管医师必须完成所有病历书写并提交质控；次日完成科内质控；出院后第2天，病历回收病案管理科，再由病案管理科完成终末质控。

（二）临床科室因费用等原因召回病历，造成出院日期系统与实际不同，统计报表出现错误，故严格控制召回。

（三）病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏，已报不良事件的须在首页体现。

（四）凡有病理费的首页须填病理号，病理结果后出，导致出院时诊断不够明确的，病理结果出来后首页诊断要体现，经治医师需及时将病理报告夹入病历并与编码员沟通，补充肿瘤诊断及病理诊断，将首页诊断修正后上报。

（五）产科“婚姻状况”未达结婚年龄的一律填写“未婚”。

（六）为确保病案首页附页的正确性和医疗管理，临床医师认真如实填写附页并打印，随病历归档。

（七）对诊断有帮助的检查结果必须在病程中体现并要求对其进行分析。

（八）病程记录要体现上级医师查房水平，不能简单的复制粘贴。

（九）输血记录输血时间须与护理相符。输血后疗效评记录要完整（包括输血效果、输血后复查结果、输血不良反应有类型、处理、转归。

（十）按医院手术分级规定要求书写手术相关记录。

四、交办事项

主题

负责人

交办事项

应完成日期

病历回收

病案管理科/临床科室

病历回收提前为2个工作日

2021年9月30日

控制召回

信息科

严格控制召回

2021年8月31日

病案管理委员会

2021年8月12日