护理鱼骨图分析法讲解.pptx

汇报人：xxx20xx-04-14护理鱼骨图分析法讲解

目录CONTENTS鱼骨图分析法简介鱼骨图绘制步骤详解护理实践中常见问题类型运用鱼骨图进行根本原因分析案例分享：成功应用鱼骨图解决护理问题提高鱼骨图分析法在护理中应用能力

01鱼骨图分析法简介

鱼骨图（FishboneDiagram），又名因果图（CauseandEffectDiagram），是一种发现问题“根本原因”的分析方法，由日本管理大师石川馨先生发明，因其形状如鱼骨，故名鱼骨图。鱼骨图定义鱼骨图主要用于分析问题的可能原因，通过头脑风暴等方式，集思广益，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形。鱼骨图作用鱼骨图定义与作用

利用鱼骨图对护理不良事件进行原因分析，找出问题的症结所在，从而采取有效的改进措施。护理不良事件分析护理质量改进患者安全管理通过鱼骨图分析影响护理质量的因素，制定相应的改进措施，提高护理质量。应用鱼骨图对患者安全事件进行深入分析，找出根本原因，制定针对性的防范措施，确保患者安全。030201鱼骨图在护理领域应用

直观、简单、实用、易于掌握；能够全面地分析问题，找出问题的根本原因；有利于集思广益，发挥团队智慧；便于制定针对性的改进措施。对问题的分析可能不够深入、细致；可能存在一定的主观性，影响分析结果的准确性；需要一定的专业知识和经验，否则可能难以有效运用。分析法优势与局限性局限性优势

02鱼骨图绘制步骤详解

首先需要明确要解决的问题是什么，确保问题的针对性和具体性。确定要分析的问题明确通过鱼骨图分析要达到的目标，以便在绘制过程中保持方向性。设定目标明确问题及目标设定

收集现场数据通过实地观察、调查等方式收集与问题相关的数据资料。整理资料将收集到的数据进行整理、分类，以便在绘制鱼骨图时能够快速找到相关信息。收集相关数据资料

画出鱼头画出主骨画出大骨画出中骨和小骨绘制鱼骨图基本框图纸上画出鱼头部分，代表要分析的问题。从鱼头部分延伸出一条主骨，代表问题的主要方向。在主骨两侧分别画出若干条大骨，代表影响问题的主要因素。在大骨的基础上继续延伸出中骨和小骨，代表更具体的影响因素。

将收集到的数据资料填写到相应的鱼骨图中，确保每个要素都有明确的归属和位置。填写要素对鱼骨图进行细节完善，包括线条的粗细、颜色的区分等，以提高图表的可读性和美观度。完善细节检查鱼骨图是否完整、合理，对不合理的地方进行调整和修改。检查并调整填充要素并完善细节

03护理实践中常见问题类型

操作流程不规范问题护理操作顺序颠倒或遗漏如未按照规定的步骤进行护理操作，可能导致患者感染风险增加或影响治疗效果。无菌操作不严格如在手术或治疗过程中未严格遵守无菌原则，可能导致患者发生院内感染。护理记录不规范如未及时、准确、完整地记录护理操作过程和患者病情变化，可能影响对患者的诊断和治疗。

交接班内容不全面如在交接班时未详细交代患者的病情、治疗、护理要点和注意事项等，可能导致接班护士无法为患者提供连续、有效的护理服务。信息传递不及时如未及时向接班护士传达患者病情变化和治疗调整等信息，可能导致接班护士对患者情况了解不足。沟通方式不当如与患者或家属沟通时语气生硬、态度冷漠或使用专业术语过多，可能导致患者或家属对护理工作产生不满或误解。沟通交接班不畅问题

03设备使用不当导致伤害如在使用设备时未按照说明书或操作规程进行，可能导致患者或护士受伤。01设备操作不熟练如对新引进的护理设备操作不熟练，可能导致设备使用效果不佳或损坏。02器械保养不到位如对使用过的器械未及时清洁、消毒和保养，可能影响器械的使用寿命和效果。器械设备使用不当问题

如将药品随意放置或未按照规定的温度和湿度存放，可能导致药品变质或失效。药品存放不当如药品标签模糊、脱落或未标明有效期等信息，可能导致护士在取用时出现错误。药品标识不清如在配药或发药时未仔细核对剂量或计算方法有误，可能导致患者用药过量或不足。用药剂量不准确药品管理不规范问题

04运用鱼骨图进行根本原因分析

明确问题或目标首先，需要清晰地定义问题或目标，这是进行鱼骨图分析的前提。列出可能的原因针对问题或目标，列出所有可能的原因，这些原因将被用于构建鱼骨图的“骨头”。分类和归纳原因将列出的原因进行分类和归纳，以便于后续的分析和讨论。确定要因并展开分析

对于每个可能的原因，都需要追问“为什么”，以深入了解其背后的潜在原因。追问“为什么”可以运用5W1H分析法（即什么、为什么、在哪里、何时、谁和如何）来深入挖掘潜在原因。使用5W1H分析法在分析潜在原因时，还需要考虑环境因素，如zheng策、市场、技术、社会等。考虑环境因素深入挖掘潜在原因

识别关键影响因素评估原因的影响程度对于每个可能的原因，