医学资料 4-全科医生的临床诊疗思维 学习课件.ppt

进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅;国内外许多文献报道，与几十年前相比，

临床误诊率并无相应下降，甚至反而上升。

例如：德国Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究—在1959，1969，1979，1989，1999/2000年分别随机抽取100例住院死亡病人进行尸检和病理检查，验证病人生前的临床诊断，结果显示：这五个年份的临床误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%。各种检查的假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。

(摘编自WilhelmKirch,etal.Healthcarequality:Misdiagnosisatauniversityhospitalinfivemedicaleras.JPublicHealth,2004,12(3):154-161);1959～1989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的

检查技术诊断价值比较表;;（一）全科医疗的健康问题涉及——;以病人为中心，问题为导向（problemoriented/based）的诊疗思维非常重要。

在基???卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段，绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理、社会因素引起的。;1、常见症状;吸烟、酗酒、毒品、性乱、

家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）

健康知识贫乏、营养不良、记忆力减退

避孕、青少年怀孕、儿童早期智力开发、计划免疫

各种预防保健问题

各种健康教育问题

经济、社会、家庭的其他问题

宗教问题;（二）社区常见健康问题的临床特点;6.健康问题具有很大的变异性（因人而已）和

隐蔽性（慢性病早期无症状）

7.健康问题的成因和影响常

多纬度（多因多果）

多因→冠心病；

多果：高血压、高血脂、高血糖→冠心病、脑卒中

错综复杂（多因、多果之间互相影响—心身疾病、身心疾病）

8.社区常见健康问题仅少数人就医

9.处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生

（如：防病、满足病人需要/消除症状、治愈疾病）;;（一）澳大利亚五步鉴别诊断法;;1、疾病的定位;2）同一症状在人体各器官系统中的可能反应;案例2;多处淋巴结肿大，按疾病发生概率进行定性分组鉴别诊断，应考虑的前三位的疾病组是：

第一大类——最常见于感染性疾病：

EB病毒、巨细胞病毒引起的急性传染性单核细胞增多症等最多见

其他急性传染病：风疹、炭疽、鼠疫、李斯特菌病等，

慢性传染性疾病：结核病、HIV/艾滋病、梅毒、弓形体病

第二大类——恶性肿瘤

如：慢性淋巴细胞白血病、霍奇金病、黑色素瘤、咽癌等

第三大类——风湿免疫病

如：狼疮、结节病等

病人不懂，一直未去该科就医，而他所到科室由于分科过细也未进行这大类疾病的排查而导致延误。;（三）症状三联征诊断法举例;脑膜炎诊断三联征比较;当前最值得推荐的适合中国医生的科技文献检索和评价工具--GS;;否;

病人临床表现

;;第十三章秋