出院病历缺陷催补总结.docxVIP

ICU出院病历数18份，缺陷催补数8份，总催补率44.44%，首页缺陷3份，首页缺陷催补率16.67%,单项否决病历0份，单项否决病历率0%，存在问题如下：

首页诊断、操作漏填，首页离院方式会填错，手术选择错，附页病理、会诊、输液、输血、(CT\MRI)辅助检查、培养应严格核对医嘱填写，及时打印报告单并病程记录结果及分析。手术病历附页手术正确评分。

缺出院病程。死亡讨论模板书写，无抢救护士发言。

出院记录医师签名日期不是当天。

产科出院病历数216，缺陷催补数31，总催补率14.4%，首页缺陷数15，首页缺陷催补率6.9%。存在问题如下：

书存在问题

首页诊断前后不一致

首页损伤中毒因素空白（不良反应）

新生儿体重前后都不一致

缺会诊单

缺医嘱单

重要检查结果无记录

1、完成首页后未核对诊断及手术操作；2、整完出院病历后未核对会诊单、医嘱单等

完成首页后核对诊断及手术操作；2、整完出院病历后核对会诊单、医嘱单等

创伤关节骨科

出院病历总数103，缺陷催补数16，总催补率15.5%，首页缺陷数5，首页缺陷催补率4.9%。存在问题如下：

首页入院病情填错

病程复制粘贴

诊断前后不一

有会诊的缺会诊单

重要检查结果病程无记录

缺检查报告单

儿科出院病历数378份，缺陷催补数47份，总催补率12.43%，首页缺陷8份，首页缺陷催补率2.17%。出院录缺陷4份，催补率1.06%存在问题如下：

首页入院病情及离院方式错

附页CT，输液等项目易填错

出院录签字日期错

容易少心电图,DR，化验单，骨密度报告

出院病程不合理复制（复制临床路径出径及未写拟明日办理出院）

体格检查与专科情况不一致

妇科出院病历数127，缺陷催补数20，总催补率15.7%，首页缺陷数10，首页缺陷催补率7.9%。存在问题如下：

首页少操作

首页入院病情填错

入院录及评估过敏史空白

附页手术类别及ASA分级填错

重要检查病程无记录（病理）

肝胆脾胰甲状腺外科出院病历数173，缺陷催补数24，总催补率13.87%，首页缺陷数8，首页缺陷催补率4.62%，出院小结缺陷催补数0，出院小结缺陷催补率0%，单线否决催补数2，单线否决催补率1.16%。

单项否决：

450389徐**缺入院录

450338肖**缺手术记录

存在问题

1、首页诊断、操作填写不全

2、附页ASA评分与手术风险表不一致

3、手术记录手术时间错

4、缺再评估表

5、开了会诊，病历中经常缺会诊记录单

6、有药敏史，评估表未填

辅助检查报告单血培养、病理缺失不全

1.附页评分和手术记录时间未核查病历一致；2.病历质控时病历丢失、质控不到位；3.患者出院时部分检查报告单仍未出结果。

1.科室质控完成时需再次核对病历完整性；2.设计时间和评分等数据时与纸质和电子信息核对。

感染科出院病历数92份，缺陷催补数14份，总催补率15.22%，首页缺陷数4份，首页缺陷催补率4.35%，出院录催补2份，催补率2.17%存在问题如下：

首页入院病情错，少活检操作

附页单病种项目易填错，出院录签字日期错

入院录记录时间早于入院时间

入院录体格检查与专科情况不一致

5、既往史否认药敏，与首页不一致，偶尔缺页漏页

呼吸与危重医学科出院病历数155份，缺陷催补数19份，总催补率12.26%，首页缺陷6份，首页缺陷催补率3.87%。单项否决病历0份，单项否决病历率0%，存在问题如下：

首页的入院病情填错，缺操作，药物不良反应漏下诊断及药物损害效应。

附页病理、会诊、输液、输血、(CT\MRI)辅助检查、培养应严格核对医嘱填写，及时打印报告单并病程记录结果及分析。

再评估表出院疗效漏填，药物不良反应记录病程模板记录未记录具体药物名称，出院病程未明确下达今、明出院或缺出院病程。

出院记录医师签名日期不是当天。

急诊科出院病历数47，缺陷催补数7，总催补率14.9%，首页缺陷数3，首页缺陷催补率6.4%，出院小结缺陷催补数2，出院小结缺陷催补率4.3%，单项否决病例数1，单项否决催补率2.1%

存在问题如下：

单否病例：450366缺出院小结诸言奎

首页入院病情、离院方式经常错

经常缺会诊单

出院小结日期错

经常缺辅助检查报告单

脊柱外科出院病历数67，缺陷催补数11，总催补率16.4%，首页缺陷数5，首页缺陷催补率7.5%,出院小结催补数1，出院小结催补率1.5%

存在问题如下：

首页入院病情、离院方式经常错

首页过敏史和入院录不一致

缺会诊单、缺多学科会诊申请表、缺VTE病情评估表

附页ASA，NNIS未正确填写

缺彩超、骨密度等辅助报告单

出院小结日期经常错

康复医学科出院病历数89，缺陷催补数10，总催补率11.2%，首页