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*分级诊疗双向转诊建立分级诊疗工作机制落实了双向转诊制度*认真执行卫生扶贫政策医疗卫生扶贫*内部评审持续改进xx首次和末次自评及改进情况2xx年自评后改进措施有：1、1-3月组织全院干部职工学习二级甲等综合医院评审标准。2、3-5月开展组织架构建设，制度修订汇编工作。3、5-9月全面推进，重点突击，培训演练，边查边评边改，持续改进。项目类别第一章至第六章基本标准核心条款合计Ａ级Ｂ级Ｃ级Ｄ级Ｅ级合计Ａ级Ｂ级Ｃ级Ｄ级Ｅ级首次自评结果：达标条款数585222602219633??2381达标率4890.41%0.41%53.17%45.19%?320.00%0.00%71.88%25.00%?末次自评结果：达标条款数585150310459369033102132?1达标率49530.30%62.63%92.73%7.27%?3231.25%65.63%100.00%0.00%?相关注解：Ａ级：优秀Ｂ级：良好Ｃ级：合格Ｄ级：不合格Ｅ级：不适用?*五、存在的问题及下一步努力方向*存在问题1、传染病房设置不规范，需要加快传染病房建设步伐。2、部分科室流程还需要进一步完善。3、进一步加强人才培养和梯队建设，积极探索民族地区卫生技术人员的管理、激励机制。4、医疗质量和安全管理体系需要进一步完善。我们存在不足我们愿意前进*努力方向若尔盖县人民医院努力的方向就是：1、通过创建二级甲等综合医院实现建立持续发展的机制。2、等级评审后的2-3年实现功能适宜、运转高效、具备特色的综合性医院目标。我们的愿望**************开展护理工作专题会、联席会情况护士职称结构情况护理质量管理*优质护理开展优质护理、高危药品管理，落实不良事件制度的情况*优质护理落实优质护理方面：从xx年7月开始在外科试点优质护理病房。xx年4月新增内科为优质护理病房。目前优质护理病房的覆盖率达到66.7%。多次召开优质护理推广大会*优质护理采取的主要措施：1、实施责任制整体护理2、开展回访，延伸服务3、开展医患沟通4、开展医护、多部门协调沟通优质护理优质护理成效开展院感知识及手卫生培训*医院感染管理穿脱隔离衣演练的情况*患者十大安全管理认真核实患者身份一严格执行查对制度正确识别患者身份*患者十大安全管理二特殊情况下医务人员之间的有效沟通抢救中、抢救后的有效沟通*患者十大安全管理三建立手术安全核查制度并落实全面落实术前、术中、术后核查制度情况*患者十大安全管理全院手卫生培训、考核四执行手卫生落实医院感染管理*五加强特殊药品管理提高用药安全高危药品管理安全用药培训患者十大安全管理*六落实危急值管理落实危急值管理制度建立了危急值登记、报告流程患者十大安全管理*七防范与减少患者跌倒坠床事件发生患者十大安全管理*八防范与减少患者压疮事件发生定时帮助翻身困难的病员翻身，预防压疮患者十大安全管理*九积极妥善处理医疗安全不良事件缓解医患矛盾不良事件报告制度不良事件报告登记表患者十大安全管理*十鼓励患者参与医疗安全母婴知识宣讲沟通医患配合实现满意的医疗效果患者十大安全管理*重大车祸伤应急演练开展重大车祸应急演练*心肺复苏全院心肺复苏操作培训、演练、考核*消防安全管理消防器材使用培训、火灾应急演练的情况*上级部门督导检查整改情况上级相关部门近年来对我院传染病防控、药品管理、依法执业等工作开展督导检查和我院整改落实的情况*专家督导在创建过程中，得到了各位专家的指导：201x年8月xx院长等专家团队对我院创建工作开展了全方位的指导xx院长带领医院管理专家到我院指导工作捐赠我院价值14万元设施设备*专家督导xxx院长等专家团队对我院开展全方位的指导捐赠我院价值15万元设施设备xx院长带领医院管理专家到我院指导工作*爱婴医院复评xx我院通过了爱婴医院复核评审爱婴知识宣传*数字化医院建设我院已全面实现信息化管理*帮扶乡卫生院我们从医疗技术、医疗设备等方面对口帮扶xx中心卫生院指导医疗设备使用关怀病员捐赠医疗设备*巡回医疗常年开展巡回医疗工作，为边远村寨农牧民送医送药送温暖，形成常态医疗工作机制*对口帮扶对口帮扶临床教学201x-20x