2025年职业健康检查机构备案申请表【模板】 .pdfVIP

百川东到海，何时复西归?少壮不努力，老大徒伤悲。——汉乐府

附件1

职业健康检查机构备案申请表

备案单位名称（公章）：

填表日期：年月日

**市卫生健康委员会制

去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》

填表说明

1、本表由申请**市职业健康检查备案的医疗卫生机构填写；

2、内容须完整、准确、清楚，不得涂改，不得空项，空格处划

“/”，钢笔、签字笔填写或计算机打印（A4纸）；

3、“备案单位”、“法定代表人”、“单位地址”须与事业单位法人

证书中核准的一致，不得用简称；

去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》

职业健康检查机构备案表

备案单位名称

备案单位地址电话传真

邮政编码电子邮件

法定代表人职务/职称

公立医疗卫生机构：□国有□集体

单位性质

非公立医疗卫生机构：□联营□股份合作□私营□台港澳投资□外国投资

联系人手机号码

是否开展外出职业健康检查是否

1.接触粉尘类（）2.接触化学因素类（）

备案

检查3.接触物理因素类（）4.接触生物因素类（）

类别5.接触放射因素类（）6.其他类（特殊作业等）（）

1.备案机构提供《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》原件和复印件，原件现场审核

后退回；提供具有与备案开展职业健康检查项目相适应的诊疗科目情况说明；

2.备案机构提供职业健康检查场所、候检场所和检验室的布局证明材料（建筑总面积不少于

400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米）；

3.备案机构填写申请表中的《从事职业健康检查的医疗卫生技术人员情况表》（包括在备案机

构注册的执业医师、护士、技师等）

所4.备案机构提供从事职业健康检查工作的主检医师任命书原件，并注明是否在其他备案机构担

附任主检医师。主检医师应符合《职业健康检查管理办法》的规定，并取得**市职业病诊断资

资格证书；

料5.备案机构填写申请表中的《职业健康检查仪器和设备清单》，并注明用途；

清6.备案机构按照《职业健康检查质量控制规范（试行）》要求，提供职业健康检查质量管理体

单系、管理制度、作业指导书、技术标准，以及对职业健康检查工作进行全过程质量管理的相

关文件；

7.备案机构提供具有职业健康检查信息报告条件的证明材料，包括中国疾病预防控制信息系统

用户名、**市信息报告VPN账号，及报告功能正常的证明；

8.**市卫生健康行政部门