社工服务对象咨询记录表（2025标准版）.docx

服务对象咨询记录表

〔适用于对象向社工求助〕

咨询日期及时间

接待社工

个案编号

个案来源

□社工发现□本人求助□他人求助

□他人介绍□机构转介□其他___________

求助方法

□来信□来电□面访□网上求助□其他___________

接案地点

□中心□外展□其他___________

个案状况

□无记录□现有□终止

负责社工

致电者资料〔只适用于转介〕

XX

性别

男□女□

与服务对象关系

□本人□家人□朋友□其他___________

联络

服务对象根本信息

XX

性别

年龄

文化程度

民族

政治面貌

联系方式

职业

家庭住址

婚姻状况

□单身□同居□已婚□分居□离婚□丧偶□其它___________

语言

□普通话□话□恩平话□其他___________

服务对象问题

咨询问题

(可多项选择)

□亲子关系问题□婚姻问题□家庭纠纷□经济问题□职业问题□住屋问题

□家庭暴力致伤/死(受害对象：子女/配偶/老人/其它___________)

□个人精神/情绪问题□个人行为问题(吸毒/酒/赌博/______)

□恋爱/交友问题□患病/康复问题(病类:________________)

□未婚怀孕□收养□其它__________________

记录及服务跟进

咨询过程

记录

社工分析及评估

跟进意见

□个案跟进

□转介〔〕

□其他〔〕

主任意见