医保政策培训Ppt讲课文档.ppt

医保政策培训Ppt第一页，共69页。

CompanyLogo1234概述各类医疗保险政策存在的问题管理规定第二页，共69页。

CompanyLogo本市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤残军人。第三页，共69页。

CompanyLogo目前我院能进行系统结算的险种有：市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民医保、大学生医保、铁路医保、新农合等（9个远城区）。第四页，共69页。

CompanyLogo我院分别与9个远城区：（洪山、江夏、沌口开发、汉南、蔡甸、东西湖、黄陂、新洲、东湖高新）签订了新农合医疗服务协议，并实行了住院费用网上直补。第五页，共69页。

CompanyLogo二、基本医疗保险政策第六页，共69页。

CompanyLogo武汉市城镇职工基本医疗保险政策——参保范围：1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和退休人员。2、办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。第七页，共69页。

CompanyLogo武汉市城镇职工基本医疗保险政策三大目录：1、药物目录2、诊断目录3、医疗服务设施目录第八页，共69页。

CompanyLogo武汉市城镇职工基本医疗保险政策——基本医疗保险药物分甲类、乙类和自费药物。1、甲类药物、乙类药物费用，按规定分别由医疗保险基金和参保者个人支付。2、自费药物及自费项目均由个人自付。第九页，共69页。

CompanyLogo武汉市城镇职工基本医疗保险政策——在目录内有“★”号的，为反复出现的品种。——在目录内设有限定支付范围，须严格按照其标注的限定范围使用。——在目录内有“Δ”号的，为限定在门诊使用时由基本医疗保险基金按规定支付的药物。有“限工伤保险”的，是仅限于工伤保险基金支付的药物，不属于基本医疗保险基金支付范围。——在目录内标注了适应症的药物，应在该适应症发生时使用，否则，基本医疗保险基金不予支付。医师在使用三大目录时，一定要按规定执行，并且，使病人有知情同意权。第十页，共69页。

CompanyLogo武汉市城镇职工基本医疗保险政策——“起付线”1、本市统筹基金“起付线”按医疗机构的不一样等级确定。三级医疗机构800元；二级医疗机构600元；一级医疗机构400元；定点小区卫生服务中心200元。2、二次（含二次）以上住院时，起付原则减半。3、参保人员在定点小区卫生服务中心住院后，再到高级别定点医疗机构住院的，仍执行高级别定点医疗机构的起付原则，不予减半。第十一页，共69页。

CompanyLogo武汉市城镇职工基本医疗保险政策基本医疗个人自付大额医疗个人自付医院等级人员类别起付线甲类项目自付比例其他范围内项目自付比例备注费用段甲类项目自付比例其他范围内项目自付比例备注三级在职800元14%乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付。1、使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；2、使用医保范围外项目的费用需全部自费。20万以上。（最高赔付30万元）2%乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付。1、使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；2、使用医保范围外项目的费用需全部自费。退休11.2%二级在职600元11%退休8.8%一级在职400元8%退休6.4%定点社区卫生服务中心在职200元8%退休6.4%医保范围内项目的费用在10万元以上20万元以下的（含20万元）4%第十二页，共69页。

CompanyLogo门诊重症治疗的病种及政策第十三页，共69页。

CompanyLogo精神病糖尿病伴并发症高血压III期伴并发症系统性红斑狼疮帕金森氏病慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗指定的10种慢性病病种武汉市城镇职工医保—指定的门诊慢性病种恶性肿瘤（白血病）肾移植术后排异治疗慢性再生障碍贫血慢性重症肝炎肝硬变第十四页，共69页。

CompanyLogo门诊治疗的部分重症（慢性）疾病病种及待遇1、可在门诊治疗的部分重症疾病病种参保状态自付比例年度支付限额备注慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗在职13%30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）医保范围内项目均按此比例支付退休10%恶性肿瘤化学治疗和放射治疗在职20%30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）使用医保范围内属乙类的项目时