第08章心脏瓣膜病-内科学第8版第二篇.pptVIP

第二篇循环系统疾病

第八章心脏瓣膜病泗水县人民医院心内科祝福安内科学第八版1

前言定义：心脏瓣膜病是指心脏瓣膜存在结构和/或功能异常。病理生理：瓣膜狭窄使心腔内压力负荷增加；关闭不全时心腔容量负荷增加。这些改变可导致心房或心室的结构改变和功能失常，最终出现心力衰竭、心律失常等临床表现。病因：①风湿炎症〔风湿性心脏瓣膜病〕，最常累及二尖瓣，其次主动脉瓣；②退行性改变(老化)〔老年退行性心脏瓣膜病〕：最常累及主动脉瓣，其次二尖瓣。2

猪二尖瓣3

猪二尖瓣瓣叶腱索乳头肌4

猪主动脉瓣5

猪三尖瓣只显示隔瓣和后瓣6

三尖瓣三个瓣〔去右心房〕三尖瓣瓣口:三个瓣都显示冠状窦7

内容第一节二尖瓣狭窄第二节二尖瓣关闭不全第三节主动脉瓣狭窄第四节主动脉瓣关闭不全第五节多瓣膜病(自学)8

第一节二尖瓣狭窄MS9

病因(一)风湿热：主要病因(二)其他：老年二尖瓣瓣环或瓣下钙化儿童先天性畸形病毒10

(一)风湿热发病机制：是A组β溶血性链球菌咽峡炎导致的一种反复发作的急性或慢性全身结缔组织炎症。产生的机制：细菌荚膜与人体关节、滑膜之间有共同抗原。临床表现：以心脏炎和关节炎为主，伴有发热、毒血症、皮疹、皮下结节、舞蹈病等。急性发作：以关节炎较为明显，但此阶段风湿性心脏炎可造成死亡；急性发作后遗留心脏损害，尤其是瓣膜病变而形成慢性风湿性心脏瓣膜病。11

(一)风湿热诊断标准(1992年AHA)1.有前驱的链球菌感染的证据1，同时有2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现，告知提示可能为急性风湿热。主要表现：①心脏炎②多发性关节炎③舞蹈病④环形红斑次要表现：①关节痛②发热③ESR、CRP升高④PR延长1咽喉拭子或快速链球菌抗原试验阳性、链球菌抗体效价升高。12

(一)风湿热诊断标准(1992年AHA)2.例外标准①舞蹈病者②隐匿发病或缓慢开展的心脏炎③有风湿病史或现患风湿性心脏病，当再感染A组β溶血性链球菌时，有风湿热复发的高度危险者。13

(一)风湿热急性风湿热至少需要2年才形成二尖瓣狭窄。女性多见MS根本病理改变：瓣叶和腱索的纤维化和挛缩，瓣叶交界面互相粘连。二尖瓣呈漏斗状二尖瓣开放受限，瓣口面积缩小，血流受阻单纯MS:25%，MS伴MR：40%。14

病理生理正常二尖瓣口面积为4～6cm21.5～2cm2以上为轻度；1～1.5cm2为中度；小于1cm2为重度狭窄15

病理生理三部曲1.左心房压升高：LA扩大、房颤、血栓2.肺静脉及肺毛细血管压力增高：肺间质水肿、呼吸困难、咳嗽、发绀等3.肺动脉压力增高：右心室肥厚、右心衰竭右心室增大与右心衰竭肺动脉高压左房增大左房压力增高MS16

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临床表现(一)病症1.呼吸困难2.咳嗽3.咯血4.血栓栓塞5.其他：LA扩大；右心室衰竭(二)体征1.严重二尖瓣狭窄的特征2.心音3.心脏杂音无症状左房衰竭症状右心衰竭症状三部曲食欲不振腹胀恶心、呕吐20

临床表现(一)病症1.呼吸困难劳力性呼吸困难→阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸→急性肺水肿2.咳嗽：干咳无痰或泡沫痰；感染时脓痰、粘液痰3.咯血①突然大量咯血〔重度MS〕；②血性痰或痰中带血丝；③大量粉红色泡沫状痰〔急性肺水肿〕；④肺梗死伴咯血4.血栓栓塞：房颤，附壁血栓---周围栓塞；抗凝21

临床表现(二)体征1.严重二尖瓣狭窄的特征：二尖瓣面容(双颧绀红)2.心音：心尖区可闻及S1亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好；肺动脉高压时，P2亢进或分裂3.杂音①心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导，左侧卧位明显。房颤时不明显。②相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham-Steel杂音③右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及SM22

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实验室检查和其他检查(一)X线检查双心房影，梨形心脏〔左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张〕，肺淤血，增大的左房压迫食管下段后移24

实验室检查和其他检查(二)心电图重度MS可有“二尖瓣型P波”，P波宽度0.12s，伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚左房增大，ptfv1二尖瓣Ｐ波25

实验室检查和其他检查(三)超声心动图为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法M型：二尖瓣城墙样改变〔EF斜率降低，A峰消失〕，后叶向前移动及瓣叶增厚；二维UCG：可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积。26

M型见“城垛样”改变27

二尖瓣粘连狭窄及气球样改变，主动脉瓣粘连狭窄，左房内云雾状影。28

舒张期二尖瓣鱼口样变29

诊断心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄。UCG可确诊30

鉴别诊断主要与心尖区舒张期出现的杂音鉴别：1.Austin－Flint杂音：见于严重主动脉