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士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎?——《论语》
病例汇报模板
病例汇报
床号
姓名
性别
年龄
体重
职业
家庭状况
是否医保
心理状态
社会支持系统
主诉
简要病史
既往史
家族史
诊断
病程
现治疗
当前主要护理问题
潜在并发症
就主要护理问题及并发症逐条阐述
7床姓名：刘俊芳性别：女年龄:57职业，退休家庭：丈夫女儿医
保：无心理：焦虑社会支持系统：良好
主诉：患者6个月前活动后出现憋气，无胸痛、后背痛、心悸等
症状，无头晕、黑朦等症状，休息10分钟后憋气症状可缓解，于5
月26日行UCG提示升主动脉增宽，主动脉瓣重度狭窄伴返
流。
既往史：子宫肌瘤切除术后3年
海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐
家族史：否认家族遗传病史及药物过敏史
入院诊断：瓣膜性心脏病AS及AI心功能Ⅱ级
拟行手术：CPB下AVR
病程：患者于6月29日9:00入OR，在全麻及CPB下行AVR
术，纵膈引流术，心包引流术，心脏临时起搏导线植入术，于14:20
术终返回SICU，带回心包纵膈引流管各一根有血性液体引出。
患者于18:00清醒，6月30日9:30血气回报满意，遵医嘱彻
底吸痰，拔除气管插管改面罩吸氧。
患者今日术后第二日，神清合作，生命体征平稳，一夜心率在
68—83次/分，律齐，BP维持在98-126/45-56mmHg，
SaO298-100%,CVP9.1-15.6mmH2O,心包纵膈引流管通畅，有
血水
流出，胸带外固定有效。
昨日总入量：2411mL,胶体1170mL
昨日总出量：尿量2597mL，引流75mL，呕吐300mL
当前治疗：抑酸洛赛克40mg/50mLivQ12h
当前治疗：祛痰氨溴索90mgivQ8h
抗炎特治星4.5g/50mLivQ8h
微泵DA180mg/50mLiv泵入2mL/h
GNT25mg/50mLiv泵入1mL/h当前的护理问题：
1.生命体征的监测
2.呼吸道的管理
3.出凝血时间的检测
4.引流管的护理
5.心理护理
6.皮肤护理
7.电解质的监测
8.胃肠道的护理
潜在并发症：
1.导管相关性感染
百学须先立志。——朱熹
2.出血（服用抗凝药）
3.血栓
4.心律失常
5
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