2025年病例分析报告格式示例-范本模板 .pdfVIP

其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

病例分析报告格式说明

在见习期内，以完成病例分析报告为见习目的，管理好一名患者,深入分析

一名患者的诊断与治疗。同时要协助上级医生诊治所属专业组的病人，好好总结

见习科室的总体情况，包括常见病多发病的诊断和治疗。

病例分析报告格式如下：

病例分析报告

年级09级专业临床医学姓名张佩珊

学号2009111073

专业组指导老师黄泳璋、蒋敏、杨

信、樊小红、

吴培红、江颖、叶敏

宏、、

病例分析报告

一、摘要：概括正文的内容，不超过200字。

患者余焯伟半月前出现反复腹痛,呈隐痛,程度中。3天前出现稀烂样黑便,遂至广

东省中医院就诊，诊为“消化道出血查因。胃镜示:胃溃疡A1期，十二指肠球

炎，慢性浅表性胃炎伴充血糜烂，食道炎.给予抑酸、护胃等对症治疗后，症状

好转。今为进一步治疗收入我科。入院后经查因，初步诊断为急性胃粘膜糜烂性

病变，并且针对此病变,对患者给予相关的药物与非药物的治疗。

二、病例特点：以下1至7点，详见《诊断学》及相关专业书籍

1.患者一般情况（如姓名、性别、年龄、职业等）:

余焯伟，男,56岁，汉族，已婚，出生地：广东,职业：自由职业。

2。患者主诉：

腹痛半月，黑便3天,双下肢浮肿3年。

3。患者病史（含现病史、既往史等患者提供的所有病史材料）

现病史:患者半月前出现反复腹痛，呈隐痛，程度中,可忍受，以空腹明显，餐后

可缓解，疼痛无向他处放射，无呕吐，呕血，无头晕、乏力，无反酸、

其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

嗳气，无烧心、恶心，腹痛发作时自服药物（具体不详）可缓解.3天前

出现稀烂样黑便，每天4-5次，量约250-300ml，遂至广东省中医院就

诊，诊为“消化道出血查因”.胃镜示：胃溃疡A1期，十二指肠球炎，

慢性浅表性胃炎伴充血糜烂,食道炎。给予抑酸、护胃等对症治疗后，

症状好转.今为进一步治疗收入我科。患者3年前出现双下肢浮肿，呈

对称凹陷性,无夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰,无胸闷、心悸，患

者自患病以来,小便色黄，夜尿次数多，每晚2-3次，近期体重无明显下

降.

既往史：一般健康史：平素体质健康.

疾病史:患者患有高血压20余年，最高160/80mmHg，无接受规律治疗,血压控制

不详.有“酒精性肝病病史，否认“糖尿病、冠心病”等病史。

传染病史：否认“肝炎、肺结核“等传染病史。

预防接种史：随社会人群进行。

手术外伤史：曾进行双拇指再接手术。

输血史:否认。

药物过敏史：未发现。

个人史：出生原籍，出生地长大,无疫水接触史，吸烟20余年，约1包每天；嗜

酒20余年，每天约2两

婚