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委托诊断协议书

背景

随着医疗技术的进步和医疗需求的增加，委托诊断成为一种常见的医疗模式。委托诊断是指患者委托医院或医生进行诊断和治疗的方式，通过这种方式，患者可以获得专业的医疗服务，同时减轻自己的负担。

本文档是一份委托诊断协议书，旨在明确委托方与被委托方之间的权利与义务，保证委托诊断的顺利进行。

委托方信息

委托方姓名：

委托方住址：

委托方联系方式：

委托方就诊病历资料：

被委托方信息

被委托方名称：

被委托方地址：

被委托方电话：

委托内容

委托方委托被委托方进行以下诊断和治疗：

详细描述委托内容，涉及的疾病、检查项目、治疗方法等。

委托期限

委托方与被委托方约定的委托期限为：起始日期至结束日期。

委托费用

委托方应根据被委托方的收费标准支付相应的委托费用。

委托费用支付方式：（请在方框内打勾）

[]现金支付

[]银行转账

[]支付宝/微信支付

[]其他（请注明具体方式）

法律责任

委托方承诺所提供的委托内容和相关信息真实有效，并承担由此引起的法律责任。

被委托方承诺按照医疗伦理和相关法律法规规定进行诊断和治疗，并承担相应的法律责任。

双方同意如发生纠纷，应优先通过协商解决；若无法达成协议，纠纷提交相关仲裁机构解决。

其他约定事项

（可以在此处添加其他约定事项，如保密条款、争议解决方式等）

签署

以上内容已经被委托方和被委托方阅读、理解，并签署了本委托诊断协议书。

委托方签名：____________________日期：________________

被委托方签名：____________________日期：________________

本文档一式两份，委托方与被委托方各持一份，并自行保管。

该委托诊断协议书经双方确认后生效。双方应按照协议约定履行各自的责任和义务。如有违反，将承担相应的法律责任。

注：本文档仅为示范性文档，具体内容需根据委托方与被委托方的实际情况进行调整和补充。