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2025-03-04 发布于广东
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跌倒护理RCA案例汇报.docx

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跌倒护理RCA案例汇报

跌倒护理RCA案例汇报（1）．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5

一、内容概览．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5

1.1报告背景与目的．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5

1.2跌倒护理的重要性．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6

二、案例介绍．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6

2.1案例概况．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7

2.2涉及人员信息．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8

三、跌倒事件经过．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9

四、根本原因分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9

4.1初步原因分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10

4.1.1管理层决策．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．11

4.1.2护理人员行为．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．11

4.1.3设施与设备问题．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12

4.2根本原因剖析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．13

4.2.1人为因素．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．14

4.2.2管理因素．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．15

4.2.3环境因素．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16

五、改进措施与建议．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17

5.1针对个人层面的改进．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18

5.2针对管理层面的改进．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18

5.3针对环境层面的改进．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．19

六、效果评估与反馈．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．20

6.1改进措施实施效果．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．20

6.2持续监测与评估机制．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．21

6.3反馈与调整策略．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22

七、总结与展望．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．23

7.1案例总结．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．24

7.2经验教训分享．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．24

7.3未来预防策略展望．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．25

跌倒护理RCA案例汇报（2）．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．26

内容概要．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．26

1.1报告目的与范围．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．27

1.2RCA定义及重要性．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．27

1.3跌倒护理的重要性．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．28

背景信息．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．29

2.1患者基本信息．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．29

2.2入院情况．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

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