热水袋烫伤RCA分析2022.pptx

一例使用热水袋致皮肤浅Ⅱ度烫伤不良事件RCA分析1热水袋烫伤RCA分析2022PPT课件

一、事件简述与判定1.事件简述21床梁xx住院号:xxxxxx诊断：左股骨术后取除骨折内固定装置。查体：双上肢及右下肢肌力5级，左下肢因麻醉未恢复无法评估肌力。ADL评分15分，生活暂不能自理，跌倒风险评分0分。12月30日下午17:30患者诉左足疼痛难忍，查体见左足多个张力性水泡，水泡边缘皮肤潮红。家属诉患者自觉寒冷，家属私自使用充电式热水袋。询问左足感觉麻木。立即报告医生，予抽吸水泡并外涂烧伤膏。2热水袋烫伤RCA分析2022PPT课件

2.异常事件决策树分析3热水袋烫伤RCA分析2022PPT课件

结果频率严重重度中度轻度轻微数周11233一年数112341-2年一次122342-5年一次123445年以上233443.严重度与再发频率识别与分析临床结果发生频率：1-2年一次4热水袋烫伤RCA分析2022PPT课件

3.确定问题2022-12-30一例使用热水袋致皮肤浅Ⅱ度烫伤不良事件RCA分析5热水袋烫伤RCA分析2022PPT课件

严重（警讯事件）重度（Ⅰ级不良事件）中度（Ⅱ级不良事件）轻度（Ⅲ级不良事件）轻微（Ⅳ级不良事件、接近失误）病人非疾病因素死亡，或有以下状况：1.手术部位或病人身份误2.院内自杀3.器物或物料留置4.血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5.输血相关之溶血反应6.药物错误致死7.产妇致死或生产所致之严重后遗症8.新生儿遗失或抱错婴儿病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1.因医疗意外致容貌毁损2.心智障碍病人走失3.对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：1.因医疗意外事件造成住院时间延长2.因医疗意外事件需后续手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：1.再评估或诊断2.额外的医疗处置3.转至其他医疗机构病人虽然发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护严重（警讯事件）重度（Ⅰ级不良事件）中度（Ⅱ级不良事件）轻度（Ⅲ级不良事件）轻微（Ⅳ级不良事件、接近失误）病人非疾病因素死亡，或有以下状况：1.手术部位或病人身份误2.院内自杀3.器物或物料留置4.血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5.输血相关之溶血反应6.药物错误致死7.产妇致死或生产所致之严重后遗症8.新生儿遗失或抱错婴儿病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1.因医疗意外致容貌毁损2.心智障碍病人走失3.对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：1.因医疗意外事件造成住院时间延长2.因医疗意外事件需后续手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：1.再评估或诊断2.额外的医疗处置3.转至其他医疗机构病人虽然发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护3.严重度与再发频率识别与分析6热水袋烫伤RCA分析2022PPT课件

根据SAC评估：本案例伤害程度属于重度，事件1-2年内发生1次，故SAC属于2级，需要进行RCA分析异常事件严重评估以IDT评估：经过判定树评估，本事件属于系统问题，故需要进行RCA分析异常事件和决策树RCA分析3.事件判定结论7热水袋烫伤RCA分析2022PPT课件

部门人员年资学历职称任务护理部叶志威30本科副主任护师分析原因护理部宋娟丽33本科主管护师分析原因护理部（质量委员会）冯彩玲48本科副主任护师分析原因护理部（质量委员会）揭海英43本科主管护师分析原因护理部（质量委员会）周佛香44本科副主任护师分析原因护理部（质量委员会）邓雅倩25本科护师分析原因创伤骨科何柳琼36本科主管护师1.记录2.改进方案执行3.标准化创伤骨科江小云30大专护师1.记录2.改进方案执行3.标准化创伤骨科郑燕珠35本科主管护师1.记录2.改进方案执行3.标准化创伤骨科杜雪贞34大专护师1.记录2.改进方案执行3.标准化二、组织团队邓雅倩,何柳琼1.团队组成8热水袋烫伤RCA分析2022PPT课件

2.上级授权本事件SAC分级为2级，IDT评估存在系统因素，经科室上报护理部后，决定启动RCA，并指派成立RCA小组，护理部主任为团队领导者，在护理质量与安全委员会的监督下自主地行动和处理事情。239热水袋烫伤RCA分析2022PPT课件

WHATWHENWHOWHERE年月2023.12023.22023.32023.4负责人开会地点品管圈工具周12341234123412345P问题定义xxx骨科护长办公室SAC、IDT、甘特图、时间序列表因果关系分析