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三级医师查房记录本

一、基本信息

1.患者姓名：张三

2.性别：男

3.年龄：45岁

4.职业：工人

5.家庭住址：XX省XX市XX区XX街道

6.入院时间：2022年10月1日

7.出院时间：2022年10月15日

8.病历号：123456789

9.病床号：101

二、查房医师信息

1.查房医师姓名：李四

2.职称：主治医师

3.科室：内科

4.查房时间：2022年10月5日

三、病情摘要

1.主诉：患者因“间断性胸痛、心悸1个月”入院。

2.现病史：患者1个月前无明显诱因出现间断性胸痛、心悸，疼痛部位位于胸骨中下段，呈压榨性疼痛，每次发作持续数分钟，休息后缓解。患者为进一步诊治，遂来我院就诊。

3.既往史：患者有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用降压药，血压控制可。否认糖尿病、冠心病等病史。

4.个人史：患者吸烟20年，每天20支，饮酒10年，每天半斤白酒。

5.家族史：患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

四、查房情况

1.体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛