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创业场地补贴申请表

申请人姓名

性别

身份证号

现居住地址

联系电话

创业经营

实体名称

经营地址

场地租赁

起止时间

场地面积

年租金

元/年

单位类型

个体工商户□

个人银行账号

企业□

企业开户银行

开户名称

银行账号

营业执照

发证机关

领取营业

执照时间

申请补贴

时间

人员身份

高校毕业生（毕业3年内）及出国（境）留学回国人员□、退役军人□、返乡农民工□、就业困难人员□、贫困劳动力□

申请补贴

时段

年月日至年月日

申请补贴

次数

第次

本人如实填写补贴申请表，所提供的资料真实有效，如存在虚报冒领、骗取补贴行为，依法承担法律责任。本人将积极主动配合人力资源和社会保障部门、财政部门、市场监督管理部门核实认定工作。

申请人签名：

以下部分由业务经办机构填写

注册地市场监督管理部门审核意见：

经核实，该经营实体法定代表人（经营者）在本溪市范围内为初次登记注册。

（公章）

年月日

注册地人力资源和社会保障部门审核意见：

经实地查看，申请人符合补贴条件，核定补贴金额元。

（公章）

年月日

市人力资源和社会保障部门意见：

（公章）

年月日

注：此表一式三份。注册地市场监督管理部门、注册地人力资源和社会保障部门、市人力资源和社会保障部门各一份。