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附录A
（资料性）
特种设备风险分级管控记录格式
A.1风险点登记台账——特种设备
表A.1风险点登记台账——特种设备
（受控记录号）N2：
风险点特（种设备）位号/所在是否为公众
序号种类类别品种型号备注
名称部位集场所
乐力容固定式压力第三类压力
1加氢反应器否
器容器容器
2
3
…
填表人:H期:审核人:H期:
填表说明：
风险点特（种设备）名称：参照特种设备台账填写：
种类、类别、品种，按《特种设备目录》要求填写；
对于本单位同一装置或者单元内的同•型号特种设备，可做合并处理，需在备注栏注明设备数量。
A.2风险点登记台账——作业过
表A.2风险点登记台账一作业过
（受控记录号）N2：
风险点作（业过程）
序号作业活动内容岗位/地点活动频率备注
名称
1液化石油气气瓶充装充装前检查每天
2
3
・•♦
填表人:口期:审核人:口期:
填表说明：
作业过程名称可参考特种设备常见风险中的作业名称填写；
对于涉及同一作业的多种同型号特种设备，可做合并处理。
对于充装作业采用充装介质类别+气瓶/移动式压力容器品种的形式填写，如液化石油气气瓶充装、压缩天然气长
管拖车充装等。
A.3特种设备危险源辨识清单
表A3特种设备危险源辨识清单
（受控记录号）
序号危险源风险事件描述原因分析危险后果
1
2
3
•••
填表人：日期：审核人：日期：单位负责人：日期:
填表说明：
危险源填写特种设备的本体、部位、部件，以及作业活动不同阶段。
风险事件描述填写危险源风险识别的风险情况的表述。
原因分析填写风险事件可能的产生原因。
危险后果填写风险事件可能导致的后果。
A.4特种设备风险分级管控清单
表A.4特种设备风险分级管控清单
（受控记录号）N2：
检查项目管
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