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直肠癌扶助申请书格式

[申请人姓名]

[申请人住址]

[联系电话]

[电子邮箱]

[日期]

[接收单位名称]

[接收单位地址]

尊敬的[接收单位负责人姓名]：

您好！

我名叫[申请人姓名]，现年[年龄]，居住在[具体住址]。不幸于[确诊时间]被确诊患有直肠癌，现向您们申请扶助，以减轻我在治疗过程中所面临的困境。以下是我详细的申请内容：

一、个人及家庭情况

1.个人情况：

姓名：[申请人姓名]

性别：[男/女]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

身份证号：[身份证号码]

2.家庭情况：

家庭成员：[家庭成员姓名、关系、年龄、职业等]

家庭经济状况：[家庭收入、财产状况、是否有其他重病患者等]

家庭住址：[具体住址]

二、病情及治疗情况

1.确诊时间：[确诊时间]

2.确诊医院：[医院名称]

3.病情描述：[简要描述病情，如肿瘤大小、位置、是否转移等]

4.治疗经过：[简要描述治疗过程，如手术、化疗、放疗等]

5.目前状况：[目前病情及身体状况]

6.下一步治疗方案：[预计的治疗方案及费用]

三、扶助需求

1.经济援助：

治疗费用：[预计治疗费用]

家庭支出：[家庭日常支出]

债务情况：[如有债务，请简要说明]

2.生活照顾：

生活起居：[需要照顾的项目，如饮食、起居、出行等]

心理支持：[需要心理援助的情况]

四、申请理由

1.家庭经济困难：[详细说明家庭经济困难的原因，如收入减少、医疗费用高等]

2.社会责任：[表达对社会的感激之情，强调自己愿意积极面对病魔，回报社会]

3.治疗信心：[表达对治愈的信心，以及对未来生活的期望]

五、承诺及感谢

1.承诺：[承诺在获得扶助后，积极治疗，争取早日康复，回报社会]

2.感谢：[对关心和帮助过自己的人表示感谢]

敬请[接收单位负责人姓名]审阅我的申请，如有需要，我随时愿意提供更多详细信息。在此，我衷心感谢您的关注和支持！

此致

敬礼！

申请人：[申请人姓名]

签名：[申请人签名]

日期：[日期]