2025年二级综合医院评审标准(院感部份) .pdfVIP

2025······················

百川东到海，何时复西归?少壮不努力，老大徒伤悲。——汉乐府

评价指标评价方法评价要点评审结果扣分原因

3.4.1.1按照手【C】

卫生规范，正1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。

确配置有效、2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。

便捷的手卫生【B】符合“C”，并

设备和设施，查阅相关资料

1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

为执行手卫生

2.手卫生依从性≥70%。

提供必需的保

【A】符合“B”，并

障与有效的监

管措施。手卫生依从性≥95%。

【C】

3.4.2.1医护人1.对员工提供手卫生培训。

员在临床诊疗查阅相关资料2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。

活动中应严格实地考察3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。

【B】符合“C”，并

遵循手卫生相并抽查2名医

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

关要求。护人员2.洗手正确率≥90%。

（★）【A】符合“B”，并

不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

【C】

1.有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。

2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。

3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。

4.19.1.1依据4.有上述组织的工作制度与职责。

《医院感染管5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工

理办法》建立作实施计划并落实。

查阅资料

医院感染管理6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。

询问相关人员

组织，负责医【B】符合“C”，并

院感染管理工1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分

作。析，对存在问题有反馈及改进措施。

2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。

【A】符合“B”，并

1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。

2.无重大医院感染责任事件。

【C】

1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。

4.19.1.2有相2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。

应的规章制查阅资料3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

度，将医院感随机询问医务4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。

染的预防与控人员【B】符合“C”，并

制贯彻于所有1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。

医疗服务中。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施

【A】符合“B”，并

持续改进有成效，2年内无重大院内